发现「甲亢」患者的「TPOAb 阳性」，应该如何应对？

在内分泌门诊或甲状腺门诊经常会遇到一些初步化验结果为 TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 的甲状腺疾病患者，他们究竟是不是桥本甲亢？熟练掌握下列甲状腺疾病诊断术语的内涵，将有助于 TPOAb 阳性「甲亢」患者的临诊应对。

1什么是桥本甲状腺炎、桥本甲状腺毒症？

（1）桥本甲状腺炎（HT）

HT 是以各种细胞免疫和抗体免疫介导的免疫反应导致甲状腺细胞破坏为特征的慢性疾病，HT 最初是一个组织学诊断，于 1912 年由在德国柏林工作的日裔外科医生 Hakaru Hashimoto 首次发现报导。

HT 最常见的抗体包括抗甲状腺过氧化物酶（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白（TGAb），以及较少见的 TSH 受体阻断抗体，然而，大约 10 ~ 15%HT 患者的血清抗体检查呈阴性。

HT 的病因至今尚不完全清楚，HT 患者的甲状腺通常肿大，但也可能大小正常或萎缩。自身免疫反应对甲状腺细胞的破坏以及 TBII 对甲状腺功能的抑制，都导致甲状腺功能受损，所以，HT 的最终结局是甲状腺激素产生和分泌不足，甲状腺功能减退。

目前，HT 是美国 6 岁以上人口甲状腺功能减退的最常见病因，也是世界上碘摄入充足国家和地区甲状腺功能减退的主要原因。

进入甲状腺功能减退期的 HT 患者应进行左甲状腺素替代治疗。

（2）桥本甲状腺毒症（HT 甲状腺毒症）

HT 甲状腺毒症发生率不足 5%，主要见于 HT 发病初期，患者年龄往往较小，临床症状通常呈一过性和典型的自限性。

在 HT 发病初期，甲状腺内预先已经形成的 T4 和 T3 从因自身免疫性炎症而受损的甲状腺滤泡细胞裂隙中「泄漏」到血液循环中，出现一过性的甲状腺毒症，表现为 TPOAb 阳性伴 FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，这种情况就称为 HT 甲状腺毒症。

极少数的 HT 甲状腺毒症表现为 TPOAb 阴性伴 FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓。

HT 甲状腺毒症发生时的甲状腺功能是低下的，因为反映甲状腺功能状态的放射性碘摄取（RAIU）此时明显降低，这也是 HT 甲状腺毒症时甲状腺功能不亢进的证据，是 HT 甲状腺毒症与甲亢的重要鉴别点。

HT 甲状腺毒症的治疗是对症治疗，不使用抗甲状腺药物（ATD) 治疗。

2什么是甲亢、Graves 病、甲状腺毒症、桥本甲亢？

（1）甲亢（Hyperthyroidism）

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一组因甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致血 FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，表现为交感神经兴奋和高代谢状态的综合症。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）、毒性多结节性甲状腺肿（Plummer 病）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）等是常见的甲状腺功能亢进症，不同病因的甲亢治疗方案不一样。

（2）Graves 病（GD）

Graves 病（GD）是一种由促甲状腺激素受体抗体（TRAb）引起的自身免疫性甲状腺功能亢进症，是最常见的一种甲亢和甲状腺毒症，Graves 病占世界不同地区甲状腺毒症所有病因的 60 ~ 90%。

Graves 病的特征包括甲状腺弥漫性肿大、甲状腺眼病、胫前粘液水肿、高代谢状态、交感神经兴奋综合症、TRAb 阳性，RAIU 常明显升高或高峰前移。

GD 患者 TRAb 的阳性率为 90%，大约 10% 的 GD 患者 TRAb 持续阴性，还有不少 GD 患者除了 TRAb 阳性外，还伴有 TPOAb、TGAb 阳性。

根据病情和医生的治疗习惯，GD 的治疗可以选择抗甲状腺药物治疗（ATD）、放射性碘治疗或手术治疗，目前多数研究认为，ATD 治疗是 GD 的一线治疗。

（3）甲状腺毒症（thyrotoxicosis）

甲状腺毒症是一组由各种不同病因导致的血甲状腺激素 (T3、T4) 浓度增高综合症，常见的病因有甲亢、甲状腺炎、服用过量的甲状腺素、食用动物甲状腺等。不同病因的甲状腺毒症选择不同的治疗方案。

（4）桥本甲亢

桥本甲亢是指 Graves 病患者合并桥本甲状腺炎，患者的甲状腺吸碘率不降低，FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，TRAb 阳性，同时患者血 TPOAb 或 TGAb 也呈强阳性；

桥本甲亢的 FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 是甲状腺自身合成和分泌 T3、T4 过多所致，与桥本甲状腺毒症的那种漏出性 FT3 ↑、FT4 ↑ 完全不同。

桥本甲亢很常见，手术后病理证实的桥本甲亢发生率为 20% ~ 37%。

与 Graves 病相比，桥本甲亢自发性甲减的发生率很高，最新的《Graves 病患者抗甲状腺药物治疗后 25 年结局研究》发现，未接受放射性碘消融、手术治疗，仅接受 ATD 治疗的 90 名 Graves 病患者 25 年后有 23 名（26%）发生甲减，其中的 21 名（91%）25 年前 TPOAb 就呈强阳性，是桥本甲亢患者。

桥本甲亢患者对 ATD 治疗敏感，首选治疗是小剂量 ATD 治疗，用药过程中应密切监测甲状腺功能的变化。桥本甲亢的甲亢缓解后自发性甲状腺功能减退风险很大，应告知患者并牢记这一点，终生随访。

3TPOAb 阳性「甲亢」的临诊应对

（1）首先进行 TRAb 检查

熟悉以上这些 TPOAb 阳性「甲亢」患者临诊应对过程中常见甲状腺疾病的诊断术语后，TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 的甲状腺疾病患者临诊应对的第一步是检查血 TRAb。

如果 TRAb 呈阳性，患者有明显甲状腺毒症临床表现，一般来讲，TPOAb 阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓ 的 TRAb 阳性患者，首先考虑 GD 诊断，按 GD 处理。

如果 TRAb 呈阳性，但患者无明显的甲状腺毒症临床表现，对这一类 TPOAb 阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓ 的 TRAb 阳性患者，首先考虑桥本甲亢诊断，按桥本甲亢处理。

注意 TPOAb、TGAb 的监测，必要时做甲状腺针穿刺活检 (FNAC)，明确诊断。

（2）如果，TPOAb 阳性、FT3↑、FT4↑、TSH ↓ 的患者 TRAb 阴性，该如何应对呢？

研究发现，90% 的 GD 患者 TRAb 阳性，大约 10% 的 GD 患者表现为 TRAb 持续阴性，不少 GD 患者伴有 TPOAb、TGAb 弱阳性。因此，TRAb 阴性、TPOAb 阳性的 FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 患者，既可能是桥本甲状腺毒症，也可能是不同病因的甲亢，或者是 HT 合并不同的甲状腺疾病。

所以，在甲状腺疾病的临诊应对时，在全面收集病史、体检资料基础上，合理选择甲状腺彩超、甲状腺吸碘率（RAIU）、甲状腺 ECT、甲状腺 FNAC 等检查，才能得出正确合理的诊断。

（3）进一步检查后，TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 患者的临诊应对

根据患者的病史、体检资料，以及患者甲状腺吸碘率、甲状腺扫描、甲状腺彩超、甲状腺 ECT 等相关检查的结果，合理的确定 TPOAb 阳性甲状腺毒症患者的诊断。

① 对于甲状腺弥漫性肿大、高代谢状态、甲状腺眼病、胫前粘液水肿，24 小时 RAIU 明显增高或高峰前移，甲状腺彩超、甲状腺 ECT 没有发现结节的 TPOAb 阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓ 患者，虽然 TRAb 阴性，仍应考虑 Graves 病诊断，建议抗甲状腺药物治疗观察。

② 对于 TRAb 阴性、TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 的患者，如果彩超、ECT 求发现甲状腺结节，RAIU 降低，考虑桥本甲状腺毒症诊断，建议对症治疗。

③ 对于 TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，在呼吸道感染史后颈部压痛、血沉降率升高、RAIU 低或测不出的患者，应考虑 HT 合并亚急性甲状腺炎的诊断，这类患者的病程为自限性，对症治疗观察即可。

④ 如果是老年患者，除了血检发现 TRAb 阴性、TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 外，甲状腺触诊或彩超检查发现多个结节，甲状腺 ECT 或放射性碘扫描发现多个热结节，但患者的甲状腺毒症临床表现很轻或不明显。这类患者应考虑 HT 合并多结节性毒性甲状腺肿（Plummer disease）诊断，建议选择手术治疗。

⑤ 如果 TRAb 阴性、TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 患者的甲状腺触诊、甲状腺彩超检查发现孤立的甲状腺结节，甲状腺 ECT 或放射性碘扫描明确是孤立的热结节，考虑 HT 合并毒性腺瘤（Toxic adenoma）诊断，优先选择放射性同位素碘治疗。

⑥ 无甲状腺肿、无甲状腺压痛及结节，TRAb 阴性、TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 的患者，血甲状腺球蛋白水平低，RAIU 低或测不出，但有甲状腺毒症表现的患者，如果发现有服用甲状腺制品、左甲状腺素药物的证据，应考虑 HT 合并人为性或医源性甲状腺毒症诊断，对症治疗观察。

⑦ 除了 TRAb 阴性、TPOAb 阳性、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓ 外，患者如果有葡萄胎、绒毛膜癌和睾丸胚胎癌病史，妊娠试验阳性，应考虑 HT 并 β-人绒毛膜促性腺激素诱导的甲状腺毒症，建议转诊到妇瘤科治疗。