眩晕----耳石症

概念：耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。患病率较高，发病无明显诱因。临床表现为眩晕、身体失衡，伴有恶心、呕吐等症状，通常眩晕持续时间＜1 min，不伴有耳鸣或听力下降。BPPV在老年女性中最常见，男女占比约为 1：2，平均发病年龄 55 岁，高发年龄为 50岁以上^[1]。耳石症易复发且影响人们日常生活。因其主要发病机制为耳石，因此称为耳石症。耳石症是眩晕类临床常见疾病，属于中医“眩晕”范畴。在古代，则被称为“疾首”“眩冒”“眩悸”“目眩”“头眩”等，宋代严用和在《严氏济生方》中说“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”，其对眩晕的阐述较为准确，沿用至今。

病因病机：现代医学中，对BPPV的发病机制尚未有统一的定论，最具说服力的理论分别是：嵴帽结石学说和管结石学说。BPPV发病原因也尚不清晰，近期研究表明，老年女性，高血压病、糖尿病、甘油三酯水平、胱抑素C水平为BPPV发生的危险因素，甘油三酯水平越高BPPV患者发病年龄越小^[2]。BPPV属于“眩晕”的范畴，近代各中医传承大家，通过吸取前人的宝贵理论加上结合临床实践经验总结出认为本病的发生本在于虚，与风、火、痰、气、瘀等病理因素密切相关，属虚实夹杂之疾病。其病位在脑，髓海不足，而致眩冒，多涉及脾肾肝三脏。

临床表现：典型的BPPV发作是由于患者相对于重力方向改变（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（通长时间不超过1min）。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感，平衡不稳感以及振动幻视等。

诊断：依据我国2017版良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南，诊断标准为：

一． 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通长时间不超过1min）；

二． 位置实验中出现眩晕以及特征性位置性眼震；

Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BPPV的金标准；仰卧翻转试验是诊断水平半规管BPPV的重要方法，准确定位是水平半规管BPPV诊断的关键。

三． 排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发性、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神性眩晕等。

其他诊断方法，可以作为辅助的检查方法，包括：前庭功能检查、听力学检查、影像学检查、平衡功能检查、病因学检查等^[3]。

Dix-Hallpike试验：患者取坐位，检查者把持其头部转向一侧45°，保持头位不动迅速仰卧，头后仰悬垂与水平面呈30°角，观察有无眩晕及眼震。

仰卧翻转试验：患者取平卧位，头位抬高30°，向一侧转头90°，观察至眩晕或眼震消失后20s恢复初始位置，再向另一侧转90°观察。

治疗：BPPV的治疗首选手法复位。

后半规管BPPV：首选Epley复位；

水平半规管BPPV：水平向地性眼震可用Lempert或Barbecue法及Gufoni(向健侧)法，可单独或联合使用；不可转换的水平离地性眼震可用Gufoni(向患侧)法或改良的Semont法；

前半规管BPPV：可采用Yacovino法，尤其适用于患侧判断困难的患者。

但是采用手法复位后可能会有残余症状的出现，通常表现为头晕、不稳及颈部不适，且残留症状的发生率与患者复位次数有关。

除此之外，BPPV的治疗还包括药物治疗，前庭康复训练及手术治疗。

药物治疗：倍司他汀类药物在临床中较为常用，专家^[4]推荐在以下情况时使用：（1）改善复位后有慢性头晕或者残留前庭症状的 BPPV患者；（2）BPPV反复发作的预防性治疗；

前庭康复训练：作为一种物理训练方法，其可作为耳石复位的辅助治疗，也可用于替代治疗；

手术治疗：最新指南指出，对于诊断清楚，责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。

尽管耳石症的首选治疗方法是手法复位，然复位后可能会遗留残余症状，表现为头昏、头沉，走路不稳，多呈持续性，与体位无关，有些会出现情感障碍，无恶心、呕吐。此时，中医药治疗便成为优势的治疗方法，患者接受度较高。中医常选用中药、针灸及结合其他疗法共同进行，效果佳。如符国庆^[5]将补中益气汤与倍司他汀联合使用，疗效佳，安全性高。赵灵菲^[6]等人观察毫针针刺联合Epley复位治疗BPPV的疗效，分析得出联合使用较单独使用耳石复位发疗效更好。揿针治疗BPPV复位后残余症状提供了更多选择^[7]。李杰等人采用穴位贴敷结合手法复位治疗耳石症，效果显著^[8]。

预后：耳石症首选手法复位，但其复位后可能会存在残余症状，且易复发，空军总医院在研究不同年龄人群患BPPV的危险因素中表明，高脂血、糖尿病是老年BPPV复发的独立危险因素，还表明在年轻人当中，熬夜、长时间乘坐交通工具、高强度体力劳动或脑力劳动、频发加班等及偏头痛成为此类人群复发的独立因素^[9]。亦有研究发现，睡眠、抑郁和焦虑共同影响着BPPV的预后情况 ^[10]。因此，综上所述，对于患有高血压、糖尿病和偏头痛的人群应更注重预防和宣教。在发现耳石症应及时治疗，并密切关注患者的心理状态，在必要时给予患者生活或临床等干预治疗，以减少耳石症的复发。

参考文献

[1]姜佩依,赵婷,张思然等.神经内科门诊良性阵发性位置性眩晕发病与复发因素分析[J].中华耳科学杂志,2023,21(04):458-463.

[2]程娜.良性阵发性位置性眩晕的危险因素分析及年龄分层研究[D].北华大学,2021.

[3] 吴沛霞,王璟,李文妍等.2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J].中国耳鼻喉科杂志,2018,18(06):438-441+444.

[4]中国医药教育协会眩晕专业委员会,吴子明,王武庆等.甲磺酸倍他司汀治疗眩晕症的专家共识[J].中国全科医学,2023,26(29):3591-3598.

[5]符国庆.补中益气汤联合倍他司汀治疗气虚血瘀型良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2023,31(04):253-256+288.

[6]赵灵菲,王爱成,赵永烈.毫针针刺联合Epley耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的临床研究[J].中医药导报,2023,29(04):66-70.

[7]卢菁,王非.揿针治疗原发性BPPV手法复位成功后残余头晕的临床观察[J].中医外治杂志,2022,31(06):46-47.

[8]李杰,曹岐新.穴位贴敷联合手法复位治疗耳石症40例临床观察[J].中国中医药科技,2020,27(05):799-800.

[9]陈晓旭,金占国,徐先荣等.不同年龄人群良性阵发性位置性眩晕复发的危险因素分析[J].空军医学杂志,2018,34(02):123-126.

[10]贾若,李凤,李云等.情绪认知对良性阵发性位置性眩晕患者影响的临床研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2023,30(06):369-372.