结节病需要知道的事情

很多病友都有个认识误区，认为结节病就是肺部结节，其实结节病和肺部结节相差很大，结节病是一种良性疾病，属于纵隔淋巴结肿大为主的疾病，可以伴有肺部的病灶，肺部的病灶可以是肺部结节，也可以是肺部实变影等多种形态，但是结节病的诊断是临床面临的难题，本人一直致力于结节病的诊断和鉴别诊断及治疗方面的研究，也主持了结节病相关的国自然项目来研究结节病的发病机制和后续可能进行干预的靶点。今天和大家介绍一下结节病和结核病鉴别诊断方面的问题：

结节病是一种多器官受累的非干酪性上皮样肉芽肿性疾病，中青年易发病，尤其是女性。主要累及肺脏和纵隔[1]。其病因不明，目前研究普遍认为其发病是在一定的遗传易感性基础上，受到环境中某些致病因子的影响而发病。可能的致病原包括：结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、丙酸杆菌、肺炎衣原体、博氏疏螺旋体和病毒、无机粉尘等，但尚未找到可靠证据。而结核病有明确的病因，即结核分枝杆菌感染，如能从患者的可能的标本中找到结核分枝杆菌的证据，尤其是结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准。但是对于不典型结核病，包括痰涂片阴性和痰培养阴性的结核病，且病理表现为增殖性结核病，并无干酪样坏死，以肉芽肿形成为主，鉴别结核病与结节病就存在难度了，临床上即便是手术获取了病理标本也难以将上述两种相似的疾病区分开来，而两种疾病的治疗又完全不同，因此，由于结节病与结核病具有临床及病理的相似性，两种疾病的鉴别诊断是目前临床上迫切需要解决的问题。为解决这一难题，本课题组做了大量研究[2-4]，但目前仍然无一种方法能准确、快速将两种疾病完全区分开来。

目前，对于两种疾病的鉴别诊断的研究，分别在临床、病理、影像学表现和细胞因子水平上进行了大量的研究[3]，但尚未有一种切实可行的鉴别方法供临床医生参考。临床上要排除结核病，必须寻找结核感染的依据。但目前的研究方法有时虽不能发现结核菌的感染证据，但事实并不能完全排除结核感染。最传统的结核菌素试验（PPD）在结节病和结核病患者中均可为呈阳性反应[3,5]，不能作为鉴别依据。而抗酸染色的阳性率低，而且不能区分结核分枝杆菌和其他的分枝杆菌如非结核分枝杆菌。结核分枝杆菌培养虽为确诊的金标准，但是耗时长，阳性率不高。

本人所在课题组前期研究中发现结核病患者T-SPOT的阳性率为77.78%，而结节病患者的阳性率为33.33%，其他疾病的阳性率为57.14%，差异无统计学意义（P=0.065）。通过T-SPOT也无法将两种疾病区别开来。本人所在课题组前期[6]利用原位巢式PCR方法检测结核菌DNA，37例结核病组有36例呈阳性结果（阳性率为97.3%），31例结节病患者有8例呈阳性结果（阳性率为25.8%）。因此，原位PCR方法是一种较为敏感而特异的检测结核菌的方法，可将大部分结核病与其他肉芽肿疾病区分开来。但仍有一定的假阴性，需进一步改进。我科前期研究[7]利用实时荧光定量PCR检测结节病和结核病石蜡组织标本中的结核分枝杆菌DNA来鉴别两种疾病，结节病中有19.2% (20/104)为阳性，对照组也有12.7%的阳性率。

本人前期研究[8]利用SAT-TB检测EBUS-TBNA标本中的MTB-rRNA来鉴别结节病及纵膈淋巴结结核，结果发现，41例菌阴患者中，5例其他疾病（2例肺癌，2例淋巴瘤，1例感染）SAT-TB结果均为阴性；结节病患者为27例，SAT-TB结果均为阴性；结核病患者为9例，有7例SAT-TB为阳性（7/9，77.78%），2例为阴性，其中1例为淋巴结化脓性改变，EBUS-TBNA标本见凝固性坏死，涂片及培养均未发现结核杆菌，肺部病灶部位行支气管镜灌洗液培养找到结核杆菌而确诊；1例EBUS-TBNA结果病理报告仅为见到少量淋巴细胞，组织标本量过少，SAT-TB结果为阴性。SAT-TB对菌阴结核病和结节病鉴别诊断的敏感性、特异性、PPV、NPV、诊断总体准确率为77.78%，100%，100%，93.10%和94.44%。但RNA不稳定，容易降解。标本量不足或质量不佳容易导致假阴性结果，需要一种灵敏度及特异度更高的检测方法。

XpertMTB/RIF核酸检测方法采用Genexpert检测系统，是一种半巢式实时荧光定量PCR体外诊断技术，以ropB为靶基因，自动提取DNA后扩增rpoB基因的192bp片段进行检测，设计了5个相互重叠的分子探针，对应结核分枝杆菌复合群的rpoB基因81bp利福平耐药基因突变核心区域，检测该区域是否发生基因突变，判断样本中是否含有结核分枝杆菌以及是否存在利福平耐药；另一探针为质控探针--SPC用来验证菌体是否成功裂解并检测体系中是否存在与标本有关的抑制扩增的因子。XpertMTB/RIF在痰标本中的检测极限为131CFU/ml[9]，灵敏度非常高。普通PCR技术易发生交叉污染，假阳性率高，故对结核诊断价值不高，而XpertMTB/RIF采用一次性塑料反应盒，标本与反应盒一一对应，然后放入检测仪的密闭反应空中进行反应，每个标本的PCR反应均相互独立，避免了交叉感染，增加了实验的安全性。WHO推荐广泛使用Gene 来WHO推荐广泛使用Gene XpertMTB/RIF试验来检测结核分枝杆菌和利福平耐药。XpertMTB/RIF能同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药基因突变，具有敏感性高、特异度好以及操作简便快速等特点被WHO 2011年重点推荐应用于结核病诊断的新技术。

本人研究了上海市肺科医院2020年10月1日至2021年6月30日行EBUSTBNA的怀疑有纵隔淋巴结结节病或结核病的患者共119例，其中利用Gene XpertMTB/RIF监测EBUSTBNA穿刺液中的结核分枝杆菌DNA共83例，结节病患者50例，结核病患者33例，结果发现，利用Xpert鉴别两种疾病的敏感性和特异性分别为69.7%和100%，且还研究了QFT对两种疾病的鉴别效能，QFT阴性对两种疾病的鉴别来说具有排除结核病可能性的作用[10]。此项成果在国自然基金项目的支持下也发表了学术论文，感兴趣的病友可以下载研究。

总之，结节病和结核病的鉴别一直是临床面临的重大难题，本人所在课题组也进行了一系列研究，大大提高了两种疾病鉴别诊断的效能。如果各位病友有这方面的诊断和鉴别诊断的难题，可以来我院进行全方面的检查，最终给出明确的诊断，以利于后面的治疗。

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