2023年度腹部外科疑难手术盘点

1、胰十二指肠加右半结肠同期切除

56岁的男性患者，因为发热入院检查，发现十二指肠和横结肠之间形成巨大包块，PET-CT进一步检查提示肿瘤可能。术前和家属充分沟通，家属积极要求手术治疗。术中发现升结肠和十二指肠之间完全粘连无法分离。为完整切除肿块，行腹腔镜胰十二指肠切除术，进行胃肠、胰肠和胆肠吻合，同时行右半结肠切除。术后患者恢复良好，未见明显不适。正常进食，排气排便通畅。

入选理由

作为普外科中最难的手术之一，由于手术大、操作复杂、时间长，胰十二指肠切除术被誉为普通外科手术中的“珠穆朗玛峰”。同时行右半结肠切除，非常考验外科医生的胆识和智慧。术前精心准备，术中仔细操作，术后精心管理，让患者从手术中快速康复。这正是“疑难疾病不要慌，外科医生来帮忙”。

2、盆腔软骨肉瘤截肢术后再发肠瘘

66岁的男性患者，2015年因骨盆软骨肉瘤行左侧半骨盆切除重建术，2年后肿瘤复发再次手术切除；2019年第二次复发再次手术切除，术后因动脉栓塞行左侧下肢截肢术。2023年2月因肿瘤第三次复发行手术治疗，术中在肿瘤旁放置I125粒子。8个月后患者出现左侧臀部红肿热痛伴有发热，B超提示左侧臀部内出现脓腔，考虑肠瘘。术前造影无法显示肠瘘部位。术中发现由于左侧骨盆结构缺失，腹腔内小肠不仅粘连紧密，而且结构变异。发生肠瘘的肠管位于后腹膜区，历尽千辛万苦后终于找到肠瘘部位。仔细切除后再重新吻合，术后患者顺利恢复出院。

入选理由

肠瘘治疗本身就非常具有挑战性，患者8年间经历了4次手术，腹腔内粘连非常严重。长达60cm的“L”型切口下方粘满了小肠，肠管之间正常结构早已消失不见。微创分离避免损伤，开腹后找到粘连，切除损伤肠管，顺利吻合。分粘连，找肠瘘，不仅需要体力和耐心，更需要熟练的技术和缜密的思维。正是“一把弯弯柳叶刀，打开漫漫荆棘路”。

3、直肠癌放化疗4年后行全盆腔廓清术

56岁这一年，她被确诊为低位直肠癌。由于手术后可能要“挂粪袋”，她选择了“高质量”的生活。那时候，她还是一位热爱运动的户外探险者。经历化疗和放疗后，4年后肿瘤还是悄无声息地突破了底线。浸润性生长的肿瘤，不仅侵犯了肛门、膀胱、阴道、尿道和外阴皮肤，还导致多次消化道大出血和盆腔感染。患者整个人的状态如同霜打了的茄子。没办法只能进行手术切除。这次手术进行了多学科MDT协作，泌尿外科、妇科、整形外科和腹部外科上台，将肿瘤整块切除，并对盆底和会阴进行重建。术后患者仍在恢复中。

入选理由

临床上常常可以见到肿瘤患者术后复发，加之很多患者对放化疗并不敏感，导致肿瘤到最后“一发不可收拾”。作为最后一根救命稻草，全盆腔廓清术挽救了大量的患者。全盆腔廓清手术切除范围广，风险大。但是只要达到肿瘤完全切除后，大约40%的患者仍然可以生存超过5年。不要小看这短短的1800多个日夜，有很多事情可以安排，有很多遗憾可以弥补，很多心愿可以实现。正是“全盆廓清肿瘤除，日月交替星如初”。

4、4次腹膜后恶性肿瘤术后肠梗阻伴反复发热

54岁的女性患者，8年间先后接受了4次腹膜后肿瘤切除手术，还附带切除了部分胃、脾脏、左肾、部分胰腺。1月前出现了肠梗阻表现，治疗了一个月，梗阻始终无法缓解。同时患者出现周期性发热。入院后CT提示中下腹部异常扩张的囊腔。完善检查后行手术治疗，除了腹腔内严重的粘连之外，患者盆腔被小肠及系膜“扇形封闭”。打开盆腔后，一股恶臭袭来。原来是盆腔中腐烂发酵的小肠及肠内容物，这才是患者发热的根源。清除盆腔脓肿，找到小肠近远端后行造口。患者术后已经正常进食。

入选理由

4次复杂的腹膜后肿瘤切除术已经让患者丧失了很多脏器，如何在现有如此危重的情况下为患者实施手术，这是一道难题。在打开盆腔以前，谁都无法预料到会出现小肠坏死。清除坏死组织，清洗腹腔，实施消化道重建，一切都变得豁然开朗。正是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。

5、抽脂整形术后肠瘘

62岁的女性患者，半年前在外院行腰腹、双上臂及下颌缘抽脂手术，术后1天出现全腹痛及高热，对症治疗无法缓解患者疼痛。转至其他医院后进腹壁软组织清创+VSD置入术，术后发现双套管内出现粪便样物质。外院再次行手术治疗，术中发现肠瘘，后又多次行手术治疗+植皮术。但患者症状仍然无法缓解。更加棘手的是因为反复7次手术，腹部出现了约25cm*8cm的巨大腹壁缺损伴有白色念珠菌感染。转至我科后予以积极营养支持治疗，手术中发现患者小肠内有多处瘘口，且原小肠-乙状结肠吻合口狭窄，术中均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺损巨大，行腹直肌分离修补并置入补片一张。患者术后带气管插管进入重症监护室。术后4天拔出气管插管。后转入普通病房治疗，经过近2月的专业治疗，患者闯过了出血、感染等关口，最后顺利恢复出院。

入选理由

抽脂术后出现肠瘘本身并不多见，一旦出现后续麻烦不断。患者前后经过9次手术治疗，最终顺利康复。患者不仅需要耐心和毅力，更需要强大的内心来支撑自己。通过医生精细的操作和良好的术后管理，患者最终顺利康复。正是“千难万险渡劫来，一朝妙手梨花开”。

6、减肥术后胃瘘合并肺脓肿

19岁的男性患者，身高174cm他的体重曾达到了惊人的142公斤，术前BMI达到了46.4Kg/m2（正常人18.5-24）。1年前，迫于严重超标的体重以及出现的呼吸困难、打鼾、代谢紊乱等情况，患者在外院行腹腔镜下袖状胃切除术。然而，术后患者出现了腹痛和发热，经检查确认出现了胃瘘。经过积极营养支持后，胃瘘症状似乎出现了好转。然而好景不长，术后8个月，患者出现了咳脓痰、发热等症状。进一步检查发现不仅上次的胃瘘没有痊愈，还出现了肺脓肿，脓腔蔓延而上侵蚀左侧支气管。近三个月还因为肺部脓肿和胃-膈肌-支气管瘘导致难以控制的大咯血。来我科后经过腹部外科和心胸外科联合手术，不仅彻底切除了胃瘘的部分，还把肺内的异物和脓肿完全清除。术后经过积极的营养支持，患者顺利恢复了饮食并出院。

入选理由

减肥手术是治疗重度肥胖的利器，然而术后并发症也不可小觑。胃瘘后病菌一路向上，侵犯了膈肌直达肺支气管，形成支气管瘘。残留在肺内的异物及形成的窦道导致感染迁延不愈，形成肺脓肿，脓肿腐蚀肺内血管导致咯血。如此复杂的病例经过手术治疗，切除胃瘘病根，移除肺内感染病灶并修补膈肌，患者最终迎来了胜利的曙光。这正是“胃瘘肺瘘气管瘘，瘘去春来万花候”。

7、腹膜后巨大复发肿瘤切除

67岁的患者已经和腹膜后肿瘤前后斗争了10年。2013年首次发现腹膜后肿瘤，外院手术后病理提示高分化脂肪肉瘤。2016年、2018年、2021年均因肿瘤复发再次在外院行手术治疗。1年前患者再次出现腹部膨隆，腹部CT提示腹腔内、腹膜后多发巨块样混杂脂肪密度影，病灶内多发不规则、团块样、结节样软组织密度影，考虑肿瘤复发伴多发转移灶，肿瘤累及左侧输尿管上段伴左侧输尿管上段、左肾积水。手术时长近8小时。术中切除的肿瘤最大直径达到30cm，切除的肿瘤重量15.6公斤。病理报告提示张女士的肿块细胞类型已经从高分化脂肪肉瘤转化为去分化脂肪肉瘤（含有非脂肪来源的肉瘤成分）。术后张女士经历了艰难的康复时期，闯过了多个关卡后顺利出院。目前患者已经可以自由活动，正常饮食。

入选理由

腹膜后脂肪肉瘤在临床上比较常见，手术是唯一治疗有效的方式。然而经历的手术次数越多，腹腔粘连越重，手术难度越大，术中出现并发症的概率也越大，术后康复越困难。这个老年患者已经有4次手术历史，此次复发肿瘤巨大，切除范围很广，多处吻合。手术创伤很大，术后经历了漫长的恢复期。无论是手术还是术后康复，都非常需要患者和家属坚定的意志和良好的依从性。这正是“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”。

8、克罗恩病致十二指肠升结肠瘘

32岁的男性患者，因上腹部疼痛伴呕吐、腹泻2月余入院。胃镜发现胃窦及十二指肠降部溃疡伴狭窄。肠镜发现升结肠狭窄。进一步检查发现升结肠、横结肠、十二指肠和回肠大范围肠管病变，考虑克罗恩病可能。升结肠、横结肠和十二指肠之间形成了异常的瘘管。术中更是发现十二指肠降段与水平段有2处瘘口和结肠相通。切除部分组织后修正瘘口，将瘘口缝合。同时切除了病变的结肠并行回肠造口。患者术后恢复顺利，体重较前增加约20公斤，精神饱满。术后半年顺利完成造口回纳手术。

入选理由

克罗恩病是一种累及全消化道的疾病。这例患者上下消化道都受到病变波及且形成内瘘，营养状况一落千丈。十二指肠的手术难度和风险都不可小觑。最终通过手术治疗，患者顺利恢复。大量的研究已经证实早期及时手术对于克罗恩病并发症患者是非常有效的，即使是肠造口，也有潜在的治疗作用。因此，对于克罗恩病并发症，能尽早手术一定要尽早手术。这正是“兼听则明，偏听则暗”。

9、微创手术治疗腹膜后淋巴系统罕见肿瘤

27岁的女性患者体检发现左侧盆腔腹膜外髂血管旁肿块及结节，考虑恶性可能。PET-CT提示左侧髂血管旁多发肿块及结节，大者约6.5*5.3cm，间叶组织来源可能。进一步检查发现肿瘤周围多发迂曲粗大血管，髂内动脉分支伸入其中，为其供血动脉。通过手术治疗，小心翼翼地将肿块周围的血管分离，完整切除肿瘤，几乎没有出血。也保护好患者左侧的输尿管和生殖血管。术后一周患者顺利出院。术后病理提示肿瘤大小为7.5*5.5*5cm，病理类型为Castleman病（透明血管型）。

入选理由

髂内动脉是人体重要的供血血管之一。髂内动脉主要有两大类分支，第一大类分为壁支，第二大类是脏支，壁支主要是髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉，臀下动脉和闭孔动脉，脏支动脉又分为膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉和阴部内动脉。除了血管之外，周围还有大量的神经。再加上患者为年轻的未育女性。手术不仅要完整切除肿瘤，还要保护重要血管神经功能，难度可想而知。通过腹腔镜下精细分离和解剖，肿瘤完整切除，患者最终顺利康复。病理明确为罕见的Castleman病。这真是“烦恼丛千缕，全凭慧剑挥”。

10、输尿管与结肠直肠吻合口瘘

30岁的女性患者因肛门有尿液流出入院。12年前在当地发现右侧卵巢交界性肿瘤，9年前左侧卵巢再次出现交界性肿瘤，均手术剔除。3年前乙状结肠直肠交界处出现肿瘤侵犯，手术切除直肠、子宫、卵巢等脏器。后因肠道穿孔行回肠造口术。9月前外院更换输尿管支架后出现尿痛，肛门内有尿液流出。后至我科进一步完善检查，考虑尿道和结肠直肠吻合口瘘。术中检查发现患者左侧输尿管和结肠直肠吻合口形成内瘘。术中请泌尿外科切除损伤输尿管后，行输尿管-膀胱瓣修补吻合，同时结肠直肠吻合口切除后再吻合并行回肠造口回纳。患者术后出现炎性肠梗阻，经过积极保守治疗后顺利恢复。目前经泌尿外科再次膀胱镜检查，发现吻合口愈合良好。

入选理由

首先这是一个十分罕见的并发症。输尿管和结肠直肠吻合口粘连于左侧盆壁，打开结肠后可以明显看到从输尿管瘘口内显露的输尿管支架。其次这个手术有三个吻合口，任何一个吻合口出现并发症都将导致手术失败。再者，患者术后出现了炎性肠梗阻，经过积极的保守治疗后终于痊愈。患者家属非常着急，但经过耐心沟通，患者和家属充分理解，配合治疗。患者顺利恢复饮食和正常排气排便。这正是“福祸相依，否极泰来”。