二次精准肝切，三次全量化三维重建， 实施肝右叶巨大肝癌ALPPS手术

患者袁先生，男性， 66岁，江苏丹阳人。患者2023年1月因纳差、消瘦于当地医院检查，上腹部增强CT示：1.肝S5、S8占位，考虑HCC；门静脉右前支癌栓形成；2.肝S6小囊肿；3.胆囊小结节；4.双肾多发囊肿。在当地医院行肝右叶肝癌介入治疗。因病情复杂，手术难度大，2023年2月慕名前来同济大学附属同济医院肝胆外科中心寻求救治，门诊拟“肝恶性肿瘤”收治入院。患者既往有乙肝病史。

术前检查：甲胎蛋白(AFP)64.10ng/mL↑，异常凝血酶原4145.00 ng/mL↑，术前复查CT检查报告：1、肝右叶肝癌介入治疗后改变。2、肝硬化、脾脏增大；肝右后叶小囊肿可能。3、两肾多发囊肿。4、腹主动脉硬化。

术前诊断：1.肝恶性肿瘤；2.肝细胞癌；3.慢性乙型病毒性肝炎；4.高血压病2级（高危）；5.腰椎间盘突出

谭蔚锋主任带领团队详细分析讨论：患者肝右前叶上段、右前叶下段各见一团块状混杂密度影，大者约9.0cm*4.1cm*8.7cm，且病灶位置差，右侧门静脉癌栓形成，如果手术切除肝脏右前叶，复发几率高；如果切除右半肝，剩余的残肝体积可能不够，术后发生肝功能衰竭的概率较高，手术风险大。

为确保手术顺利实施，团队IQQA精准手术规划系统进行术前全量化三维重建及术后精准评估分析，包括：肝中静脉情况、全肝体积、肿瘤体积、预留肝脏体积、剩余肝脏体积/标准肝脏体积等，患者体重为65kg，此时左半肝体积为476.6cm3,占患者体重的0.73%。

IQQA图

术前肝脏体积测定，左半肝体积无法维持术后生理需要

肝胆外科中心团队评估后认为，患者既往有乙肝病史，目前肝脏体积无法耐受一期的右半肝切除手术，如果要彻底切除肿瘤，又确保患者围术期安全，可以考虑“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”（简称ALPPS），患者及家属充分信任及配合。

具体手术方案为：ALPPS一期手术结扎门静脉右支，术后监测肝功能及左半肝体积变化；若左半肝体积增长到标准肝体积“安全线”，实施ALPPS的二期手术，切除右半肝。

术前评估

ALPPS一期手术情况：患者完善检查后，2023年3月8日在全麻下行右半肝劈离+右侧门静脉结扎+胆囊切除术，术中见肝隔面S8、S5分别可见一质硬肿瘤，直径分别为10cm、7cm，边界尚清晰，与术前阅片一致。

切除胆囊后进行右半肝劈离：游离第一肝门，结扎门静脉右干，肝表面可见右半肝缺血线，遂沿着缺血线切开肝包膜、浅层肝实质，由浅至深钝性分离肝组织，逐一结扎切断血管、胆管等。，由于肿瘤部分侵犯肝左内叶，故劈离肝脏时，有部分肝左内叶正常肝组织一并劈离保留在右半肝这一侧。途中显露中肝静脉主干，右肝静脉根部。过右肝静脉水平继续向深部劈离至部分肝短静脉，肝创面血管断端缝合止血手术顺利。至此，右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶被劈离保留在右侧，右侧门静脉主干进行了结扎。左半肝主体+左尾叶保留在左侧，劈离面从肝表面一直延伸到下腔静脉前壁。

患者ALPPS一期手术后，保留的左半肝体积增加明显，分别于一期术后14天时应用IQQA平台测量患者左半肝体积为606.8cm3,占患者体重的0.934%；术后30天测量患者左半肝体积为650.7cm3,占标准肝脏体积的1%，经评估达到手术标准。

IQQA图

术后14天肝脏体积测定，左半肝体积已经明显增大

术后30天肝脏体积测定，左半肝与体重比达到1%以上

二期手术情况：患者于2023年4月7日在全麻下行二期手术。

沿着原来肝脏劈离创面顿性分离粘连,分离过程中发现创面有少量胆汁积聚，考虑由于部分肝左内叶肝脏组织胆汁无法回流，渗漏积聚在劈离创面（胆汁金黄色，并未发生感染），行右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶二期切除。第一肝门右侧肝蒂结扎切断，3-0血管缝线连续缝合关闭断端，右肝静脉根部结扎切断，断面 3-0血管缝线连续缝合，最终完整切除右半肝+部分肝左内叶+肝右尾叶。

术后情况：手术顺利，患者于术后13天出院。

术后病理：右半肝：结合免疫组化结果，符合肝细胞肝癌，伴坏死，中分化，腺样型；肿块大小17cm*9cm*7.5cm；未侵犯肝被膜；脉管内未见肯定癌栓；微血管侵犯（ MIV ): MO :神经未见肯定癌侵犯：手术切缘未见癌：周围肝组织汇管区慢性炎细胞浸润。

术后4个月复诊：2023年8月袁先生术后4月来院复诊，复查甲胎蛋白(AFP)1.51ng/mL，异常凝血酶原16.20 ng/mL，均在正常范围内，复查MR检查提示：左肝进一步增大，未见肿瘤复发。

术后8个月复诊：2023年12月袁先生术后8月来院复诊，复查甲胎蛋白(AFP)1.26ng/mL，异常凝血酶原14.80 ng/mL，均在正常范围内，复查MR检查报告：肝脏及胆囊术后改变（较2023.8.16相仿），未见肿瘤复发；肝硬化、脾脏增大。

术后8个月袁先生来院复诊合影如下，主诉胃口佳，无其他不适，已经长胖二十多斤。

小结：

联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS），主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织，或位置特殊需切除过多正常肝组织，常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行，则分两步进行，一步手术为将病侧肝脏（拟切除侧）与拟保留肝脏劈离，同时病侧肝脏（拟切除侧）门静脉供应支结扎，术后动态观察，待拟保留侧肝脏代偿性长大后，行第二次决定性手术，切除病侧肝脏。

1.保留侧肝脏再生速度，因人而异，到达手术要求，从10天至六周不等，本例患者等待30天才达到手术要求。所以我们ALLPS术后需要做到的是严密的动态观察，另外和患者做好沟通，避免患者焦虑和对肝脏再生速度期望值过高。

2.劈离时如果有左内叶肝脏组织保留在病侧，那么该部分左内叶的正常肝脏组织胆汁无法回流，所以劈离后出现创面少量胆漏是比较难以彻底避免的，那么在术中我们一方面需要严格的结扎胆管断端，另一方面需要在劈离的创面内放置合理的引流管，去充分引流的创面渗液和胆漏，尽一切可能避免术后创面感染的发生。