小肠移植适应症的精准选择

问题1.0：哪些肠功能衰竭(Intestinal Failure, IF)患者应进行小肠移植(Intestine Transplantation, ITx)评估，哪些IF患者应接受ITx？

推荐意见1.1：当肠康复措施（药物、非移植手术）不能恢复肠道功能自持，且经IF多学科管理团队全面、充分评估后判定为永久性/不可逆性或危及生命的IF，此类患者应考虑是否接受ITx：

广泛小肠切除造成的不可逆IF

l 肠系膜血管性疾病

l 肠扭转

l 出血坏死性肠炎

l 外伤

l 侵犯小肠的肿瘤：侵袭性硬纤维瘤、小肠间质瘤

l 先天性肠黏膜疾病（小肠绒毛萎缩、肠上皮发育不良）

l 克罗恩病

l 放射性肠炎

l 超短肠综合征（有回盲瓣，小肠长度≤35；无回盲瓣，小肠长度≤75cm）。

肠动力功能障碍

l 广泛肠粘连（冰冻腹腔？？）

l 慢性假性肠梗阻

l 小肠无神经节细胞症

l 巨膀胱-小结肠-肠蠕动不良综合征

无法耐受全肠外营养（Total parental nutrition, TPN）

l 进展期/晚期肠功能衰竭相关肝功能损害(Intestinal failure-associated liver disease, IFALD)：

² 尽管不断优化TPN中脂肪乳含量及种类，CIF患者高胆红素血症＞75 mmol/L（4.5 mg/dL）并持续2个月以上。

² 在机体无明显感染情况下，至少存在2种下列情况者：血清胆红素升高、肝合成功能降低（白蛋白低于正常值或国际标准化比值（INR）升高）、门脉高压和脾功能亢进，尤其是血小板计数低且持续1个月以上。

l 至少3/4个上肢中心静脉（左锁骨下静脉/左颈内静脉、右锁骨下静脉/右颈内静脉）血栓形成。

l 每年2次或2次以上全身脓毒血症需要住院治疗，1次导管相关的真菌血症，脓毒症休克或出现ARDS（acute respiratory distress syndrome）

l 家庭肠外营养（Home parenteral nutrition, HPN）下，反复脱水、水电解质紊乱。

发病率高的肠功能衰竭，不耐受HPN

l 频繁住院，无法回归社会

l 不愿长期接受HPN支持（尤其是年轻患者）

其他情况

l 完全性门静脉-肠系膜血栓广泛形成

l 包绕小肠系膜根部血管的良性或低度恶性肿瘤，如神经内分泌瘤、胰腺实性假乳头状瘤。

l 家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤

l 腹裂、先天性肠道闭锁

l 首次小肠移植失败

推荐意见1.2：以下情况中，ITx是挽救生命的最后治疗措施，即挽救性ITx，应积极进行。

l 合并进展期或晚期IFALD的IF患者

l 腹腔内侵袭性硬纤维瘤所致IF患者

l 至少2个中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）出现中心静脉导管(Central venous catheter,CVC)相关血栓形成的IF患者

推荐意见1.3：以下情况中，ITx比非移植治疗手段更利于恢复肠道完全自主功能，并非挽救性治疗，即康复性ITx，应在多学科管理团队充分评估后，酌情进行。

l 发病率较高的CIF患者

l 主观拒绝HPN支持的CIF患者

推荐意见1.4：等待ITx的IF患者，应尽可能在病情平稳情况下接受移植手术。

推荐意见1.5：在同时配型成功的情况下，等待肝移植的肝功能衰竭患者应优先于等待肠-肝联合移植的IF患者，接受移植手术。

IF是指肠消化吸收功能因各种原因产生障碍，肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值，以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。不能满足营养需求，称为肠功能障碍。肠功能障碍/衰竭时可出现不同程度的肠麻痹、消化吸收不良、营养缺乏、出血、肠源性感染等，是很多疾病共同的病理生理过程^[1]。

ITx的主要适应症是不可逆IF患者在TPN治疗过程中，发生反复感染、肝功能损害和失去静脉输液途径^[2]。成人ITx的适应症应结合患者的临床表现、疾病严重程度、小肠外器官受累情况及其他治疗手段的疗效综合判断^[3]。

TPN作为IF患者主要治疗方法，具有安全性高，效果确切等优点^[4]。虽然研究表明，长期依赖TPN而无TPN相关并发症的IF患者5年生存率为82%-87%，ITx 5年生存率仅为58%-63%^[5-8]。但长期TPN所致的并发症频繁发作、巨大经济负担、社交自由的部分甚至完全丧失、自闭/抑郁等心理问题、生活质量的严重下降，衬托出ITx无法取代的治疗价值及必要性^[9]。美国匹兹堡大学医学中心资料显示，对于单纯ITx而言，接受TPN治疗时间小于12个月的IF患者，其长期生存率远远高于接受TPN治疗大于12个月的患者。一般认为，在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下，IF患者一旦出现TPN相关并发症，应尽早接受ITx^[10]。

国际小肠移植登记中心2023年报告显示^[11]，1985年至2023年，包括带肝脏和不带肝脏的IF病例，全球共有4709名IF患者接受ITx手术。ITx年手术量总体呈先升后降趋势：从2008年高峰期的270例减少到2023年的90余例。在最初的几十年中，儿科病例占多数，而在最近十年中，成人病例占大多数。儿童病例中，肝-小肠联合移植(liver-small bowel transplants,LITx)比例逐步降低，单独小肠移植(isolated intestine transplantation, IITx)目前占大多数。相反，成人病例中，LITx数量有所增加^[12]。全球ITx年手术量的下降以及移植类型的变化，主要由以下原因^[2]：

1）肠康复技术的进步：近些年，肠道非移植手术并未取得明显进展，药物治疗进步明显。以替度鲁肽为代表的肠道激素使部分短肠综合征患者部分甚至完全摆脱TPN，避免ITx。另外，TPN支持技术中，脂肪乳类型及剂量策略的进步使IFALD发生率大大降低，明显延长了依赖TPN但无肝损害的时间，一定程度上缓解了ITx的紧迫性。药物的使用降低导管相关败血症的风险。

2）多学科诊疗模式即肠康复团队的进步：研究表明，肠康复团队与IF患者更好预后直接相关。多科学团队的照护，使IF患者获得全方位及时治疗，有效的延迟了TPN并发症的出现，IF患者远期预后也随之进一步改善。

3）HPN支持理念的进步：从建议长期HPN的IF患者直接行ITx，转变为首先将患者转诊至IF诊治经验丰富的肠康复中心，可以最大限度地减少HPN相关并发症，提高生活质量。

3）小肠移植核心专家的流动，新单位ITx团队无法迅速组建，导致ITx短时间内无法开展：ITx是一个专业壁垒极高、挑战性极强、涉及外科、麻醉科、手术室、重症医学科、人体器官获取组织、感染科等10余学科的高度复杂的临床技术。ITx围手术期及远期恢复需要多学科密切协作作为保障。因此，ITx专家到新单位后均需经历一段停滞期后，才能常规开展ITx工作。

4）缺乏新生力量：目前全球掌握小肠移植核心技术的专家很好，加之ITx专业壁垒高、挑战性强、工作负荷重、从业人员投入太大，使得年轻医生望而却步。

5）ITx远期疗效欠佳：由于小肠的高免疫原性，术后排斥反应的发生率高于其他实体大器官移植 ,且后果较严重。移植肠的排斥反应是影响移植物及宿主存活的最重要因素，是ITx远期效果欠佳，仍无明显改善的最主要原因。高达30%-40%的受者在移植后5年出现难以逆转的慢性排斥反应，需要切除移植肠，恢复肠外营养或等待二次移植。

1988年世界首例小肠移植成功以来，经过30多年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应监测与治疗、感染的防治等主要技术已取得极大进步。ITx患者近期生存率显著提高，尤其近10年(2010- 2020)，术后1年存活率从70%上升至85%-90%，5年存活率从50%升至62%-73%。ITx术后90%的患者实现了恢复了肠道自主性，不同程度重返社会，儿童ITx后身心健康与正常儿童基本无异^[13-14]。且ITx围手术期费用基本相当于术前2-3年TPN费用，术后3年后的费用为抗排异药物及复查等小额费用^[15]。ITx仍然是IF伴无法耐受TPN患者的唯一、最后的治疗手段，具有长期依赖TPN无法替代的优势。

参考文献：

1. Pironi L, Cuerda C, Jeppesen PB, Joly F, Jonkers C, Krznarić Ž, Lal S, Lamprecht G, Lichota M, Mundi MS, Schneider SM, Szczepanek K, Van Gossum A, Wanten G, Wheatley C, Weimann A. ESPEN guideline on chronic intestinal failure in adults - Update 2023. Clin Nutr. 2023 Oct;42(10):1940-2021. doi: 10.1016/j.clnu.2023.07.019. Epub 2023 Jul 29.

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12. International Intestinal Transplant Registry. IRTA international intestinal transplant 2019 report. https://tts.org/irta-registries/irta-itr.

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