美国临床肿瘤学会（ASCO）：转移性高分化胰神经内分泌肿瘤的全身治疗

神经内分泌肿瘤包括分化良好的NETs和分化不的神经内分泌癌（NECs），以及混合型神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。大约80%-90%的NENs是分化良好的。

本分享重点探讨晚期或转移性的分化良好的胰腺神经内分泌肿瘤p-NETs。根据最新的WHO分级系统，根据有丝分裂率或Ki-67指数进行分类，将GEP-NET分为低级（G1）、中级（G2）和高级（G3）；最新的分类将分化良好的NEC纳入G3 NET。

对于G1-G3 P-NET的一般治疗推荐

• 建议1.1
• 初治的首选方案及疾病进展后的治疗选择顺序应考虑患者及肿瘤特征，包括激素分泌、原发肿瘤部位、分级、肿瘤范围及负担、生长速率、合并症、生长抑素受体（SSTR）阳性状态等；并尽可能进行多学科团队（MDT）讨论后进行（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。
• 注释：
• - 虽然局部治疗选择超出了本指南的推荐范围，但可以仍考虑手术细胞减灭术（若可行，可实现肿瘤退缩＞70%-90%）或其他类型的肝脏定向局部治疗（例如栓塞）；对于患有肝病的患者，最好在MDT的背景下进行讨论及决策。
• - 虽然使用生长抑素类似物 (SSA) 进行症状管理超出了本指南的推荐范围，但提示SSA可长期用于功能性NET患者。

• 建议1.2

所有治疗决策均应以涉及患者的共同决策方法作为指导，考虑患者的价值观和选择、潜在获益和受害风险、患者特征及病情，其中可能包括合并症、体能状态、地理位置和就诊机会（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。

• 建议1.3
• 应在基线时使用SSTR正电子发射断层扫描（PET）以及⁶⁸Ga-DOTA-TOC或⁶⁴Cu-DOTATATE评估患者是否为SSTR阳性（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。

G1-G2 panNETs的一线全身治疗

• 建议2.1
• 推荐SSAs（奥曲肽或lanreotide）用于SSTR阳性和/或功能性转移性G1-G2胰腺NETs 的治疗（panNETs）（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
• 限定性说明：
• - 对于低体积转移性G1-G2 panNETs患者，以及具有无症状的肿瘤负荷或功能性肿瘤的患者，可考虑每3~6个月进行一次观察和定期解剖成像（CT或MRI），对于病情持续稳定的患者可延长至6~12个月。对于主要为骨转移的患者，由于解剖成像对这些转移瘤的敏感性有限，建议采用SSTR-PET成像进行随访。
• - 支持SSA用于肿瘤控制的证据在低或中低级别SSTR阳性肿瘤（Ki-67＜10%）患者中最强。

• 建议2.2
• 推荐化疗（如卡培他滨和替莫唑胺[CAPTEM]）用于G1-G2 panNETs体积较大和/或具有与肿瘤负荷相关症状的患者（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
• 限定性说明：
• - 在罕见情况下，panNETs体积较大和/或具有与肿瘤负荷相关症状的患者不适合化疗，这时可推荐对SSTR阳性肿瘤患者进行PRRT，或应用舒尼替尼或依维莫司。

• 建议2.3
• 对于SSTR阴性的G1-G2 panNETs患者，可给予化疗（如CAPTEM）、依维莫司或舒尼替尼（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。

G1-G2 panNETs的二线或后线全身治疗

• 建议2.4
• 推荐肽受体放射性核素治疗（PRRT）用于SSTR阳性肿瘤，推荐化疗（如CAPTEM）、依维莫司或舒尼替尼作为G1-G2 panNETs患者的二线或后线治疗，治疗选择取决于患者特征和治疗目标（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
• 注释：
• - 目前，对于G1-G2 panNETs患者，没有足够的证据推荐在SSAs进展后的特定全身治疗选择顺序；在推荐3.4中的选择顺序并不是为了建议一个特定的排序策略。
• 限定性说明：
• - 除了PRRT，推荐继续使用SSAs治疗功能性肿瘤；没有足够的疗效数据表明在疾病进展的非功能性肿瘤患者中应该继续使用SSAs。
• - 目前，关于在panNETs中应用PRRT的随机对照试验尚未发表。
• - 低转移灶体积的患者应该权衡PRRT的潜在益处和长期骨髓毒性的潜在风险。
• - 依维莫司和舒尼替尼是细胞抑制剂，与肿瘤稳定性有关，而化疗和PRRT与肿瘤反应有关。
• - 在选择治疗方法时可考虑合并症；不推荐舒尼替尼用于未控制的高血压患者，依维莫司不推荐用于未控制的糖尿病患者。

G3 P-NETs的全身治疗

建议3.1

以前关于G1-G2 NETs的推荐中概述的全身治疗选择范围可推荐用于分化良好的GEP-NETs（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：极低；推荐强度：弱）。

注释：

- G3 P-NETs是神经内分泌肿瘤中一个相对新定义的种类，其Ki-67增殖指数范围较广（即＞20%）。正如讨论中概述的那样，目前正在进行几项试验，以期提供具体的治疗方案，并可能用于将来为G3 NETs患者亚组人群提供建议。

限定性说明：

- 在某些特定病例（即SSTR阳性，肿瘤灶体积小，肿瘤相关症状负荷低，生长速度较慢）中，可考虑将单独使用SSAs作为一线治疗。

- 对于SSTR阳性G3 P-NETs，且具有肿瘤生长速度较慢、单用SSAs进展后肿瘤体积较小的特点的患者，PRRT合并或不合并SSAs是潜在治疗选择。

- 化疗可能对具有增殖指数和/或有丝分裂率较高、生长速度快和体积大等特征的患者特别有效。细胞毒性化疗治疗panNETs的证据最为充分。

来源：部分取材嘉议肿瘤公众号