行医路上故事之老年胃癌

84岁郑老伯是由救护车从江苏转运到东方来的，一入院就进了重症监护室。这是位颇有名气、书画俱佳的书画家，但也是位命运多舛的老伯。事情的起因要从半年前讲起：那时候的老伯总是觉得胸口发闷，医院检查发现两支冠状动脉重度狭窄，所以按照常规放了两枚冠脉支架，同时开始口服预防凝血的药物。然而1个月后老人又感觉头晕目眩，再次检查，发现了新发脑梗，所幸梗塞面积不大，没有出现肢体运动的问题。这次的全面检查还发现老伯血液中的一种肿瘤标记物甲胎蛋白升高几十倍，而这往往提示有原发性肝癌的可能，进一步的检查并没有发现肝脏问题，却发现胃内有恶性肿瘤，而且是一种少见却恶性程度极高的肿瘤——肝样腺癌，这种肿瘤不仅和大部分肝癌一样分泌甲胎蛋白，而且极容易出现肝脏转移，还好发现及时，尚未出现其他脏器的转移。单从胃内病灶看，手术是当时最佳选择，可是病人刚刚放好心脏支架，还有新发脑梗，此时手术风险极高。无奈之下，只能一边继续给老伯预防血栓的治疗，另外给抗肿瘤的全身治疗，采用了化疗加靶向及免疫的综合治疗方案。然而，更为不幸的是在化疗后3个月，肿瘤相关的甲胎蛋白水平不降反升，由1000升至5000，更为糟糕的是，老伯的肾功能急剧恶化，肌酐水平达到800左右，而正常值在100以下。经过当地医院的透析治疗，老伯的血肌酐终于下降到300左右，就在这个时候，老伯的家人找到了我。所以才有了靠头的一幕。

摆在我面前的是棘手难题：抗肿瘤治疗很明显上不去，如果还未出现转移，手术是唯一的选择；但肾功能如此糟糕，还有心脏支架、脑梗问题；甚至还有免疫治疗后的并发症问题；另外老伯还有原来前列腺癌复发的表现......病情复杂，很难兼顾。越是复杂的病情，越是要发挥集体的智慧，在院领导统一指挥下，各有关科室主任位老伯做了第一次大会诊。内科药物调整评估，监护室保驾护航，“兄弟齐心、其利断金”，各位专家的真知灼见让我有了底气——做好一切准备，我将迎难而上，为老伯争取手术根治的机会。然而，人算不如天算，术前检查又发现老伯出现新的脑梗病灶!所有的选择又回到原点，脑血管意外的胃癌大手术一般要放在6周以后，除非是抢救生命的急诊手术。反复权衡后，加之目前检查没有发现肿瘤明确转移，最终老伯家人决定先回家修养后再来。然而，最让人担心的意外还是发生，就在老伯准备回家的前一晚，突然出现大量呕血，血压下降、心率增快，情况急转直下！怎么办？半夜时急救机制被瞬时激活，介入梁教授临危受命，经过紧急血管造影，找到肿瘤侵蚀出血的动脉并顺利栓塞。无数悬着的心暂时松了一口气，但是下一步怎么办？迎难而上，冒着极大风险施行手术，可能还能拯救老伯的生命；继续保守，治疗方案顾此失彼，医者安全，但病人命悬一线，前途未卜。很庆幸，东方有集体的智慧，第二次大会诊再次让我坚定了信心，“自古华山一条路”，为了救命，我们别无选择。

急症手术不是蛮干，麻醉科制定了周密的围手术期计划，重症监护室也做好了完全的准备，这一天的手术沉如万钧，但也有惊无险，全胃切除顺利完成，清扫程度也相当满意。然而术中小小的意外还是发生了：老伯因为前列腺癌做过前列腺切除，而其尿道的疤痕只能置入最细的小儿导尿管。泌尿外科杨主任及时出场，膀胱镜下尿扩、置管，一气呵成。最终，老伯安全回到监护室。那一刻，我长舒一口气，“轻舟已过万重山”。

接下来的日子看起来对我相当友好：老伯生命体征平稳；尽管强力抗凝，但创面并无出血（说明我们的操作真的认真细致）；胃肠功能如期恢复......一切都在向好的方向发展。然而，命运多舛往往是指不是一个坎，术后将近一周的时候，老伯开始发热腹痛，检查好肚子我就知道又一次考验来了。由于禁食、全胃切除，部分病人会出现胆囊炎，这种胆囊炎可以没有胆囊结石存在，却进展快，容易坏疽穿孔。现在的老伯就是术后急性胆囊炎。这次怎么办？手术明显不是最佳选择，保守治疗效果难料，经肝的胆囊穿刺对于治疗最为有效，但老伯常规抗凝血、抗板治疗中，穿刺肝脏引发出血的隐忧必然存在。还是要感谢我们东方集体的智慧，第三次大会诊让我坚定了经肝脏胆囊穿刺的决心。会诊第二天，邀请超声介入崔教授，一针定乾坤，完美的胆囊穿刺引流出300ml脓性胆汁，老伯腹痛发热很快消失。

最终，经历九九八十一难、年过八旬的郑老伯平稳度过了一道道关口，出院当天，由于手术我未能送行。但老伯特意转交给我一本亲自书写的“心经”，我理解老伯的意思，行医又何尝不是一种修行，度苦厄，积善缘，以己之手拯救众生，但个人的能力终究有限，团队的力量自是无穷！