肿瘤假体翻修1

肿瘤型人工关节置换术后翻修

北京大学第一医院骨肿瘤科 燕太强

2024.2.16

肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑 。最常见的部位，如 股骨远端和胫骨近端假体的 20 年 和 15 年生存率也分别达到 68% 和 70% 。 尽管假体设计和材料不断改进， 但术后仍不可避免地出现诸多机械性和 / 或非机械性并发症。 国际保肢学会 (ISOLS) 和 Henderson 等学者推荐将肿瘤型假体失败分为五型 ：

I 型：软组织失败（肌腱断裂和假体不稳定、伤口无菌性延迟愈合）

II 型：无菌性松动

III 型：机械性失败（假体折断及假体周围骨折等）

IV 型：假体周围感染 ( Periprosthetic joint infection, PJI)

V 型：肿瘤局部复发

还有文献中将儿童假体置换后肢体不等长超过 2cm 定为 VI 型。

目前肢体恶性肿瘤保肢早已成主流，且肿瘤假体是最常用的重建方法 。 随着时间的延长，综合治疗使得越来越多的恶性肿瘤患者得以治愈，假体可能出现上述并发症的几率也大大增加，以 II 型（假体松动）和 IV 型（假体感染）为最多见。在临床实践过程中 ， 我们团队对假体翻修也积累了丰富的经验，提出来新的理念 并 创新了治疗手段，假体翻修已成为我们团队的一大临床特色。第一篇从假体感染翻修开始分享 ， 旨在更好地预防和处理 肿瘤假体感染 。

第一篇 肿瘤假体感染翻修

1 、前言

假体感染 为假体置换后灾难性并发症 ， 患肢要求长期制动，自主活动受限，连续几周或月余的静脉抗生素滴注，辅助治疗延迟 。 不但给患者身心造成创伤，也加大了患者和社会医疗系统的经济负担。 普通髋、膝关节置换术后的 假体感染发生率为 0.5% ～ 2% ，而肿瘤假体 术后感染率 为 5%~25% ， 同时感染也是最终导致保肢失败或截肢 （ 20% ） 的主要原因。

一项 包含 2 30 例恶性骨肿瘤患者的针对 肿瘤假体的 长期随访 研究 ，平均随访 29.4 （ 25 ～ 43 ）年 ， 假体感染的风险每年 维持在 1% 左右 的增长速度 ， 五年的感染率为 10% ，十年 为 16% ， 20 年 为 22% 以及 30 年 为 27% 的感染率。 感染的假体需要再次手术治疗的次数平均为 4.6 次（ 2 ～ 11 次），而未感染的假体为 2.1 （ 1 ～ 9 ）次 。 最常见的感染部位为胫骨近端假体 (43.3%) ，其次为股骨近端（ 26.9% ）和股骨远端（ 22.5% ），肱骨近端罕见 。

2 、 假体感染的分类和诊断

根据手术和感染诊断的间隔时间 长短， P JI 分为三类 ：①早期感染，发生于术后 3 个月内； ②延迟感染，发生于术后 3 ～ 24 个月； ③ 晚期感染，发生于术后 24 个月后。

肿瘤假体周围感染没有特定的诊断标准， 其 诊断需结合病史、体格检查、血清学以及微生物学结果综合分析得出。当患者符合下列条件之一，可诊断肿瘤型假体周围感染： ① 形成明确通向假体的窦道 或 假体外露 ； ② 关节腔内穿刺出脓性物质； ③ 微生物培养阳性，或虽然微生物培养阴性但存在明确的临床症状； ④ 术中快速冰 冻病理显示每高倍镜视野下平均中性粒细胞计数大于 10 个。在临床工作中，有些患者尽管未能符合以上诊断标准，但仍可能存在肿瘤型假体周围感染，此时需要临床医 师结合相关检查和临床症状做出评估。 比如 复查 X 光片 时 仔细检查平片图像以确定 假体 周围 有无 新 产生的透光带， 这可能是慢性 PJI 的标志。

3 、 致病菌种类和抗生素应用策略

假体周围感染关节液的微生物培养和药敏试验结果对于诊断以及指导治疗至关重要 ，病原菌的明确可以指导临床使用敏感的抗生素 。肿瘤型假体周围感染的病原菌谱复杂， 在以往，导致 PJI 最常见的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌 （ 6 0% ～ 80% ）， 近年来革兰阴性菌如大肠埃希菌及真菌如念珠菌等导致的 假体周围感染有所增加，与葡萄球菌导致的假体周围感染相比，在临床特征及诊治上存在较大差异，容易漏诊，是治疗效果不佳的主要原因。当怀疑为非典型病原菌 如革兰阴性菌或真菌感染时，应选用合适的培养基，并延长培养 2 ～ 3 周以明确病原菌。

二代测序是一种新兴的实验室诊断技术，可以快速识别给定样本中的所有核酸序列，通过将这些序列与现有的微生物数据库中包含的病原体序列进行匹配，从而明确致病菌。二代测序不但可以检测出与细菌培养结果相一致的病原体，还能发现部分细菌培养无法得到的致病菌，极大地提高了 PJI 细菌的检出率。

4 、 PJI 的 治疗

治疗 主要 包括保留假体清创术、 Ⅰ 期 翻修、 Ⅱ 期翻修 以及 截肢。

保留假体清除术 成功率低，适应证要求非常严格，文献中也缺乏足够的证据证明对于肿瘤假体感染控制的有效性，仅 适用于 早期血源性感染或 初次 假体 置换 30天以内、 鉴定出明确的致病菌和敏感抗生素、 感染症状持续时间 小于 3 周，假体固定良好，软组织条件较好的患者 。

I 期翻修 是指取出所有异物、清创，同时重新植入新假体。这一手术的成功率 同样低于 50% ，一般较少采用。 可能的 手术适应证包括：感染症状或体征持续时间超过 3 周；具有充足的骨量；相对较好的软组织条件； 病人不能耐受两次手术 ；对抗生素敏感的细菌感染； 术后伤口可以一期闭合 。

Ⅱ 期翻修 目前 仍然是 P JI 治疗的 金标准 ， 感染的根除率可超过 90% 。 一期去除所有异物，并对可能的感染组织和骨骼进行彻底清创，然后植入抗生素骨 水泥 spacer ，并给予抗生素静脉或口服治疗，待感染控制后， 二 期 再行 新 假体 植入 。 II 期翻修 的不足之处在于分期手术及其较长的间隔期会导致相关并发症，增加住院时间、医疗费用以及死亡风险。 置入 抗生素骨水 泥 占位器 后 6 ～ 8 周的连续随访没有感染迹象，提示局部感染控制， 可以 计划重新植入假体。 国内一般相对保守， 3-6 个月后再考虑植入假体的居多。

截肢应是最后考虑的选择 ，多见胫骨近端假体感染。骨水泥 Spacer 植入仍 难以 控制感染 ，或 伴有进行性 加重的 败血症体征、耐药 菌 感染 、广泛的骨溶解和软组织 条件极差 、患者 不愿 接受 多次手术 时， 可以考虑 截肢。

5 、 我们团队的治疗经验和创新发明

临床上碰到假体感染的患者，几乎所有患者已经经历了长时间的制动和抗生素治疗，大部分患者伤口部位出现一处窦道或不止一处。首先患者心理建设 很重要 ， 要 正确面对假体感染的事实， 单纯 使用抗生素 挽救假体的可能性为零，一味地拖下去也只能增加耐药细菌的产生，骨质的丢失和软组织条件变差，还是建议尽快进行假体的取出，骨水泥 S pacer 置入，等待感染控制进行 II 期翻修 。 同时给患者展示既往患者治疗的过程和成功的经验，增加患者接受治疗的信心。

II 期翻修的第一步为取出感染假体，彻底清创， 进行骨水泥 Spacer 的植入。骨水泥 Spacer 的制作既往是使用两枚髓内 针分别 插入股骨和胫骨髓腔，两枚髓内 针使用 钢丝捆绑后使用骨水泥包裹，制作“钢筋水泥”形式的骨水泥 Spacer （如病例 1 ，图 B - F ）。这种方法术中操作相对比较复杂， 费时 较长，还有可能出现膝关节的超伸，骨水泥固定前需特别注意下肢力线，术后患者行走需要加用外固定支具 。 针对这种方法的不足之处，我们创新设计了新的组配式骨水泥间隔器（图） ，并获得了 实用新型发明专利 （图） ，更加实用、方便、膝关节稳定、下肢力线保持、效果可靠，有利于进一步推广使用。根据术中感染组织培养结果，选择 敏感性抗生素静脉 输 用 3 周，随后利福平加敏感抗生素口服 3 - 6 个月。 II 期翻修 使用的假体为达到良好的软组织覆盖，选择 可能比 原假体小的假体型号， 将假体固定柄加长加粗 。

6 、肿瘤假体感染预防

这可能是大家更关心的问题。诚然，并不是每一个接受肿瘤假体置换的患者都会出现假体感染，正确的措施来 预防 假体感染就显得非常重要了。首先，在接受假体置换前，接受化疗的患者一定要在化疗结束后 2 周左右才考虑手术，正常血象不是 靠升白针或促红 素、 巨和粒等 刺激起来的，需要自身的骨髓造血功能确实已经恢复到接近正常，这样身体的免疫力才能维持。第二，检查是否存在 牙龈炎 / 龋齿、皮肤 疖 / 痈、甲沟炎 或 肛周脓肿等明显感染源。如果存在，在接受手术前一定要先把感染灶消除后再考虑手术。第三 、 食欲和饮食正常，保证可以满足充分的蛋白质摄入和平衡营养。第四 、洗澡，全身皮肤保持清洁。第五、 皮肤切口部位不应该有 尚未愈合的挫伤、或皮肤 破溃、感染 。第六、 如果肿瘤 侵犯皮肤出现溃烂或放疗后肿瘤复发，皮肤瘢痕，弹性差， 需要术前告知这种情况假体置换感染的风险增大。第七、如果上述任何一条都不存在，假体置换手术顺利，在日后的使用过程中也需要尽量避免感冒、不洁食物引起胃肠炎的发生、外伤皮肤损伤等。如果出现尽早处理。第八、很多情况下假体感染是找不到确切原因的，如果假体周围不明原因出现红肿热痛，要及时就诊，早期的病原菌诊断，选择敏感抗生素，如果你足够幸运，是有可能保留住假体，避免二次手术的！ 第九、如果伤口周围窦道已经形成，则建议尽早行骨水泥 S pacer 旷 置术，预防长期使用抗生素增加耐药菌的产生以及假体周围骨质进一步丢失。

7 、 典型病例：

病例（ 1 ）

翻修

男性， 2 6 岁，左股骨远端肉瘤 瘤 段截除、假体重建术后 1 0 年，间断发热，窦道流脓（ A ），行清创、取出假体，骨水泥 Spacer 置入（ B 、 C 、 D ） ，术后 12 个月 的伤口照片（ E ）。 术后两年骨水泥 S pacer （ F ）及 重新置换新假体 （ G ） 。

病例（ 2 ）

男性， 3 3 岁，多发骨软骨瘤病，右胫骨近端骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，在外院行 胫骨近端假体置换术后 1 年假体感染 ，窦道形成 ，伴股骨远端 肿瘤复发 （ A ， B ） 。清创及抗生素治疗半年后感染无法控制，外院建议截肢。我们成功将感染假体取出，切除肿瘤，并将复发肿瘤切除，使用新型骨水泥间隔器。 术后 换药伤口干燥（ C ），一个月后患者伤口愈合良好（ D ），不扶拐行走，术后 X 线片（ E ） 及行走视频

病例（ 3 ）

男性， 22 岁，右股骨近端骨肉瘤术后 2 年，假体外露，流脓（ A ），行清创、假体取出、骨水泥 Spacer 置入术（ B ） ，伤口愈合 ，扶拐行走 。

病例（ 4 ）

4 ）、 男性， 6 1 岁，右骨盆 I I 区未分化肉瘤切除、假体重建（ A ），术后 2 年出现伤口窦道、流脓 （ B ） ，行清创、取出假体，骨水泥 Spacer 置入（ C ） ， 现已术后 6 年 ，患者可以扶单拐行走， 未再次 置换新假体 。