Spitz痣与非典型 Spitz 肿瘤

Spitz 样肿瘤是一组由梭形细胞和（或）上皮样细胞组成的黑素细胞肿瘤疾病谱。世界卫生组织（WHO） 将其分为良性 Spitz 痣（Spitz nevi，SN）、恶性潜能未定的不典型 Spitz 肿瘤（atypical Spitz tumor，AST）和恶性 Spitz 痣样黑素瘤（spitzoid melanoma，SM）。

一 Spitz 痣

Spitz 痣又叫良性幼年黑素瘤，于 1948 年由 Sophie Spitz 首先描述，其通常在儿童和少年时期出现，女性与男性患者的比例大约为 3∶1。

1 临床表现

Spitz 痣常发生在头颈部，临床上多表现为粉红色、红色或棕色半球状外观，顶端可出现鳞屑、结痂，外观与多种皮肤肿瘤相似，临床上易被误诊为化脓性肉芽肿、寻常疣或附属器肿瘤等，临床诊断准确率不足 60％。

2 皮肤镜表现

Spitz 痣的皮肤镜结构模式主要为以下六种：血管模式（粉红色均质）、球状模式、星爆状模式、网状模式、不典型模式和色素性均质模式。其中，典型的皮肤镜模式为星爆状模式，表现为围绕病变周边规则或不规则排列的条纹。

Spitz 痣在不同的阶段具有不同的皮肤镜模式，其皮肤镜表现也可随年龄和解剖部位的不同而有一定差异，其临床表现及皮肤镜下表现异质性较大，因此，典型皮肤镜模式容易诊断，而不典型模式 Spitz 痣患者的临床表现易造成误诊。

3. 组织病理

Spitz 痣常见表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突增生延长，有时可见假上皮瘤样或乳头瘤样增生。Spitz 痣的痣细胞表现为梭形或上皮样细胞巢，细胞质丰富，核单形，核仁均匀，巢的大小和形状相似，通常是从表皮到真皮网状层呈现雨滴样垂直生长，真皮成分一般随着下降而成熟，细胞巢和黑色素细胞变小。

4 鉴别诊断

恶性黑素瘤细胞也可出现上皮样或呈梭形，但具有细胞异形、有病理性核分裂象及高增殖指数的特点，而 Spitz 痣病理性核分裂象罕见。在Spitz 痣中，痣细胞分布密度明显低于黑素瘤，核质比也较低。

而在所有组织病理特征中，病变组织的细胞学特点是诊断 Spitz 痣的主要因素，必要时可结合病史、年龄、发病部位、皮损特点、有无手术和创伤史以及免疫组化特征等。

一般来说，相对于恶性黑素瘤，Spitz 痣皮损较小，直径常＜6 mm。组织病理上病变两侧边缘和与之相邻的表皮境界清楚，即病变两侧表皮增生和痣细胞巢同时出现或同时消失。

对于高龄患者，病程一般较长，如果是近期突然出现，应考虑恶性黑素瘤，当患者发病年龄较小时优先考虑为 Spitz 痣。

二 恶性潜能未定的不典型Spitz肿瘤

1 临床表现

AST 通常表现为粉红色至黑褐色的丘疹，呈半球形隆起，结节状或息肉状，直径可大于 1 cm，较少形成溃疡。

2 组织病理

AST 缺乏一定的对称性，由上皮样细胞、梭形细胞或两者混合组成，呈膨胀性生长方式。细胞内色素较少，有中等至重度细胞异型性，核分裂象常见( 每平方毫米 2～6 个细胞) ，可见非典型核分裂象，缺乏成熟现象。向真皮深层及皮下组织浸润性生长，Kamino 小体较少存在。

AST 既可呈表皮增生、真皮表皮交界处痣细胞巢、细胞巢周边裂隙形成等良性Spitz 痣的形态学特征，也会出现与恶性黑色素瘤重叠的形态特征，包括有边界不清、形态不对称、核显著异型性、溃疡形成、缺乏成熟现象、真皮深层核分裂象等。

目前，对 AST 的病理诊断仍缺乏明确的组织病理学标准，需综合判断才能做出诊断。

3.免疫组化及分子诊断

免疫组化在 AST 中的应用尚未得到广泛报道，联合检测 p16、HMB-45 和 Ki-67，有助于鉴别 Spitz 痣、AST 和 Spitz 样恶性黑色素瘤。

Spitz 痣通常伴有 p16 的表达，不表达 HMB-45，Ki-67 增殖指数较低; Spitz 样恶性黑色素瘤可出现 p16 表达缺失，少数表达 HMB-45，Ki-67 增殖指数高; AST 的增殖指数可认为位于 Spitz 痣和 Spitz 样恶性黑色素瘤之间。

p16 在伴 9p21 纯合性缺失的 AST 中不表达，在伴 9p21 杂合性缺失的 AST 中阳性率约 66. 7%。

目前 Spitz 肿瘤可分为 3 种分子类型:

(1) HＲAS 基因突变;

(2) BAP1 基因缺失( 常伴有 BＲAF 激 活) ;

(3) 激酶融合。

4 鉴别诊断

4.1 Spitz 痣

好发于儿童和青少年，常见于下肢和躯干，女性多于男性，典型表现为境界清楚的丘疹或结节，形态较对称。镜下可见表皮棘层增厚、痣细胞巢形成，从表皮真皮交界处向下至真皮深层，痣细胞逐渐成熟，痣细胞巢逐渐变小。

表皮内可见 Kamino 小体形成，位于表皮真皮交界处痣细胞巢内常有裂隙形成，痣细胞缺乏异型性和核分裂象。细胞核 Ki-67 增殖指数较低，通常 ＜ 2% 。比较基因组杂交研究显示，大多数 Spitz 痣不伴有染色体畸变，位于染色体11p 上的 HAＲS 基因突变比较常见。

4.2 Spitz 样恶性黑色素瘤

好发于老年患者，病变较大，形态不对称。镜下缺 乏巢状结构，表皮内可见广泛的 Paget 样扩散，缺乏成熟现象。细胞高度异型性，核分裂象多见，核仁大而明显，可形成溃疡及肿瘤性坏死。瘤细胞常 HMB-45 强阳性，Ki-67 增殖指数较高，通常 ＞ 10% 。

4.3 细胞性蓝痣

常呈哑铃状，由 短梭形细胞组成，亦可见上皮样细胞，与 AST 相似。但细胞性蓝痣位于真皮层，不侵犯表皮，常累及皮下组织，均与 AST 不同。此外细胞性蓝痣很少出现染色体畸变，亦与 AST 不同。

5 治疗及预后

Spitz 样肿瘤不同分型的治疗方案也不相同。

年龄是一个重要的参考因素。

儿童的 Spitz 样肿瘤良性居多，若手术切除存在麻醉风险且难以预测美学效果，因此对于＜ 12 岁，皮损直径＜ 1 cm 且皮肤镜表现为星爆型 Spitz 样肿瘤的儿童，建议定期进行临床和皮肤镜随访，前 2 ～ 3 年每 6 个月随访 1 次，以后每年随访 1 次，如果没有非典型特征，可不必手术切除 。

年龄≥ 12 岁 的 Spitz 样肿瘤患者 12 岁以下出现不典型病变，如直径 ＞ 1 cm、结节、溃疡、快速生长等，均应考虑手术切除。

组织病理诊断为 SN 的患者，手术向外扩展 1 ～ 2 mm。

SM 的治疗则应遵循传统黑素瘤诊疗指南进行。

对 AST 的治疗则缺乏共识，一些学者建议手术范围应沿肿物边 缘向外扩大 1 cm，术后可通过临床复诊和定期淋巴结超声检查（必要时超声断层扫描引导的细针穿刺活检细胞学检查）来随访。AST 预后较好，即使伴有淋巴结转移，也较少发生远处播散，死亡更为罕见。AST 发生前哨淋巴结转移并不罕见，但发生广泛转移却非常罕见，因此不建议 AST 患者行前哨淋巴结活检。

参考文献：

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