奋战六小时，再通生命之桥

肝硬化失代偿期最常见的并发症是门静脉高压，会导致食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水、肝性脑病等，严重危及患者生命。其中，食管、胃底静脉曲张破裂大出血为肝硬化患者的常见死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率为35%-55%，约10%-15%的患者经历治疗失败，需要反复内镜干预，死亡率高达80%。

我科近日便收治了一位这样高风险的肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张大出血患者。患者男性，68岁，长期酗酒，肝硬化多年。2年前开始反复呕血、便血，当地医院诊断酒精性肝硬化、门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血，使用药物治疗、胃镜下曲张静脉套扎治疗。仍反复出血，1年前于当地医院行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，可是1个月不到，再次出血，检查发现TIPS支架堵塞，见图1，经多次介入尝试开通支架，未能成功。后患者反复呕血、便血，多次行内镜下食管、胃底静脉曲张弹簧圈栓塞+硬化剂、组织胶三明治注射术，及重度静脉曲张钛夹、套扎等治疗。可是效果不佳，患者仍然多次大出血，甚至出现休克，此次入住我科时，血色素一度低至40g/L。

图1：TIPS支架闭塞，支架内无造影剂信号

入院后予以积极抢救，可是危急关头，患者并发心律失常，重度心动过缓。最后在临时起搏器的支持下推进了复合手术室。术中造影见原TIPS支架完全堵塞，支架肝静脉端堵塞硬如磐石，导丝、穿刺针均无法穿过，由于裸支架的干扰，也无法开通平行通道，见图2。在这紧急关头手术医生决定从腹侧入路，经腹部小切口，肠系膜上静脉远端穿刺置入导管、导丝尝试开通肝内支架。经肠系膜上静脉造影见门静脉扩张、胃冠状静脉迂曲扩张，肝内支架闭塞，见图3、4。导管、导丝配合，经过多次超选未能进入闭塞的肝内支架。后选择长鞘管支撑，微导丝反复碾磨、钻探才进入肝内支架内，微导丝艰难行走至支架肝静脉端时再度被阻挡，无法突破，最后使用穿刺针突破进入腔静脉，见图5、6、7。

图2：肝内支架闭塞，支架开口被肝组织完全封闭，下腔静脉内的导丝为临时起搏器导线。

图3：经肠系膜上静脉造影见肝内支架闭塞。

图4：经肠系膜上静脉造影见门静脉扩张、脾静脉未见显影，胃冠状静脉迂曲扩张，肝内支架闭塞。

图5：肝内支架的开通。

图6：肝内支架的开通。

图7：肝内支架的开通。

肝内支架开通后，沿导丝行原支架球囊扩张，选择合适的位置植入新的覆膜支架。同时行扩张的胃冠状静脉栓塞。再次造影，肝内支架血流通畅，冠状静脉闭塞，见图8。经过6小时的奋战，终于达到预期目标，为患者打通了“生命之桥”。

图8：修复后的肝内支架血流通畅，冠状静脉闭塞。

图9： TIPS支架-“生命之桥”示意图

TIPS手术是于肝内在门静脉与肝静脉之间植入支架进行血管搭桥，建立通道，即刻降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉曲张出血，挽救生命，所以我们称TIPS支架为“生命之桥”。对于食管胃底静脉曲张出血，TIPS止血效果可达95%，TIPS对复发性活动性静脉曲张出血的止血效果达70%-90%。TIPS手术是目前介入治疗中技术含量最高、手术难度最大的手术之一，TIPS术后肝内支架闭塞的再开通更时难中之难。我院肝胆外科中心拥有雄厚的技术力量，为肝硬化、门脉高压并发食管胃底静脉曲张出血患者的救治提供有力的保障。