干咳怎么选用止咳药？

面对咳嗽频繁，比较剧烈，但无咳痰，或痰量很少，无鼻塞、流鼻涕、咽痒、反酸、嗳气等症状的患者怎么用止咳药？

面对这样的患者，建议使用单一成份的镇咳药物即可。镇咳药又分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药，常用的有右美沙芬、苯丙哌林、喷托维林等。总的来说，轻度咳嗽一般不需药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物，镇咳药物的分类如下：

一、＞＞中枢性镇咳药物

中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用，根据是否具有成瘾性和麻醉作用又分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物 (如可待因、福尔可定)，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，且有呼吸抑制作用，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药（如右美沙芬、喷托维林等），临床应用十分广泛。

1、依赖性镇咳药

1）⭐可待因（甲基吗啡）

可待因是一种在肝脏中代谢为吗啡的前体药物。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳；能抑制支气管腺体的分泌和纤毛运动，可使痰液黏稠，故对有少量痰液的剧烈咳嗽，应与祛痰药合用。但可待因比其他阿片类药物有更多的不良反应，且其的疗效和安全性依赖于 CYP2D6 的活性和遗传多态性，所以疗效因人而异。

用法用量: 成人口服，15～30 mg/次、3 次/d; 极量为 90 mg/次、240 mg/d。

注意事项：长期应用可产生耐受性、成瘾性，18 岁以下儿童禁用含可待因的药物；多痰患者禁用；可透过胎盘使胎儿成瘾，妊娠期禁用；哺乳期药物分级 L4 级，有母乳喂养后新生儿不良反应的报道，不建议哺乳期使用。

2）💫福尔可定

本品适用于剧烈干咳伴有中度疼痛患者，呼吸抑制作用弱，不易引起便秘和消化系统紊乱，因疗效和安全性的优势，或可作为肺癌镇咳的首选药物。临床常用的多为福尔可定的复方制剂，如复方福尔可定口服溶液/糖浆剂。不仅适用于成人，也适用于新生儿和儿童。

用法用量：成人剧烈干咳 5～15 mg/次、3～4 次/d，极量为 60 mg/d。 儿童剧烈干咳可选用复方福尔可定口服溶液，2 岁以下儿童，2.5 mL/次、3～4 次/d；2～6 岁儿童，5.0 mL/次、3～4 次/d；6 岁以上儿童及青少年，10.0 mL/次、3～4 次/d。

注意事项：偶见恶心、嗜睡，可产生依赖性。多痰患者禁用。妊娠哺乳期慎用。本品有引湿性，遇光易变质，应密封，在干燥处避光保存。

2、非依赖性镇咳药

1）♥右美沙芬

右美沙芬是最常用于治疗咳嗽的非阿片类药物。适用于各种原因引起的干咳。已成为许多非处方药（OTC）复方镇咳制剂的主要活性成分，并广泛应用于一些儿童止咳制剂。近年来，滥用右美沙芬导致的药物依赖性逐渐引发关注，提示在咳嗽治疗中也应考虑右美沙芬的药物依赖风险。

用法用量：成人口服，单方制剂，每次 10～20 mg，每 4～8 小时 1 次；复方右美沙芬，1～2 片/次，每日 3 次，极量 120 mg/d。

儿童，2～6 岁，一次 2.5～5 mg，一日 3～4 次；6~12 岁，一次 5～10 mg，一日 3～4 次。

注意事项：右美沙芬可引起头晕、嗜睡，更适用于夜间咳嗽的患者，但对儿童急性夜间咳嗽疗效差。服药期间应避免驾驶、操作机械等危险操作，有精神病史者或使用单胺氧化酶抑制剂停药未满 2 周的患者禁用。

《孕期与哺乳期用药》将右美沙芬列为了妊娠期止咳的首选药，但妊娠期孕早期（孕前 3 个月）禁用。使用常规剂量的右美沙芬可能不会对婴儿造成影响，故可以正常哺乳。但有些制剂（例如右美沙芬糖浆剂）中含有乙醇，哺乳妈妈应避免使用。

2）♥喷托维林

适用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳等，对小儿疗效优于成人。

用法用量：口服，片剂，成人每次 25 mg，一日 3～4 次。儿童：5 岁以上每次 0.5～1 mg/kg，一日 2～3 次。

注意事项：本品无祛痰作用，痰多者宜与袪痰药合用。服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。青光眼、心功能不全患者慎用。妊娠哺乳期慎用。

二、＞＞外周性镇咳药物

外周镇咳药物通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。由于作用缓和，一般用于较为轻度的咳嗽，也可作为中枢镇咳药物无效或患者不耐受时的一种选择。常用药物包括那可丁、苯佐那酯、苯丙哌林、左羟丙哌嗪、二氧丙嗪等，在部分国家上市的其他外周性镇咳药包括莫吉司坦等。

1）✨那可丁

为阿片所含的异哇琳类生物碱，其镇咳机制与抑制 ACEI 有关（ACEI 抑制缓激肽降解，而缓激肽积累是干咳的病因之一），也可以抑制肺牵张反射引起的咳嗽，尚具有呼吸中枢兴奋作用，适用于不同原因引起的咳嗽。

用法用量：成人：片剂 10～20 mg/次、3 次/d。糖浆 4～10 mL/次、3～4 次/d。

注意事项：有时可见轻微头痛、嗜睡、恶心，儿童、孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。大剂量可引起支气管痉挛，不宜用于多痰者。不宜与其他中枢兴奋药同用。

2）苯佐那酯

为丁卡因衍生物，对于轻度慢性咳嗽患者，可尝试苯佐那酯治疗（通常联合右美沙芬或在右美沙芬尝试性治疗失败后使用）。

用法用量：成人口服每次 50～100 mg，3 次/d。最大用药剂量 600 mg/d。

注意事项：本品可引起恶心、头晕、头痛，镇静或嗜睡。胶囊应完全吞服，如果将胶囊咀嚼或溶解在口腔中，可能会发生口咽麻醉。妊娠期慎用，常规剂量也具有重大毒性风险，哺乳期禁用。

3）♥苯丙哌林

为非麻醉性镇咳药， 可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。用于治疗急、慢性支气管炎及各种刺激引起的咳嗽，适用于白天咳嗽为主的患者，也是剧烈咳嗽时的首选药物。

用法用量：成人口服每次 20～40 mg ，3 次/d。

注意事项：对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服、不可嚼碎。有乏力、头晕、上腹不适、食欲缺乏、皮疹等不良反应。痰多的咳嗽不宜使用。妊娠哺乳期慎用。

4）左羟丙哌嗪

外周性镇咳药，其镇咳机制可能是抑制 C 纤维的活化，兼有抗过敏和抑制支气管收缩作用。适用于急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性咳嗽。

用法用量：口服，成人口服每次 60 mg ，3 次/d。

注意事项：痰多者、粘膜纤毛清除功能减退者、孕妇及哺乳妇女禁用。

5）✌二氧丙嗪

外周性镇咳药，具有镇咳、抗组胺、解除平滑肌痉挛等多重作用。主要用于镇咳，还可用于过敏性哮喘，荨麻疹和皮肤瘙痒症。

用法用量：口服，成人口服每次 5 mg ，3 次/d。极量一次 10 mg，30 mg/d。

使用注意：存在困倦、乏力等不良反应，高空作业及驾驶车辆、操纵机器者禁用；治疗量与中毒量接近, 不得超过极量；癫痫、肝功能不全者慎用。孕妇及哺乳期妇女慎用。

三、＞＞外周性镇咳药止咳治疗中需要注意以下问题

1、流感后咳嗽在临床上十分常见，由于有自限性的倾向，一般而言轻度咳嗽不需要药物干预（可尝试非药物治疗，方法包括使用家庭疗法（如润喉片、热茶和蜂蜜等)、呼吸锻炼、镇咳技巧和患者咨询），但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

2、对于部分剧烈咳嗽的患者，《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》建议可以短期使用外周性或中枢性镇咳药物，联合抗组胺药（如氯苯那敏等）加减充血剂（如麻黄碱、伪麻黄碱）等对症治疗。此外，国外有建议异丙托溴铵吸入治疗，个别文献报道其有一定的疗效，可能与调节碱胆能神经张力或抑制气道的黏液分泌有关。

3、中枢性镇咳药直接抑制咳嗽中枢，作用强、效果明显，适用于各种原因引起的频繁、剧烈干咳。但应注意黏痰溶解剂、痰液稀释剂不宜与中枢性镇咳药联用，否则会导致痰液无法排出。痰多的患者禁用。对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。

4、具有依赖性的镇咳药（如可待因、福尔可定）不宜长期使用，应注意用量及次数的控制，以避免成瘾。

5、外周性镇咳药由于作用缓和，一般用于较为轻度的咳嗽，也可作为中枢镇咳药物无效或患者不耐受时的一种选择。

6、复方镇咳药物除镇咳药物之外，第一代抗组胺药物（如氯苯那敏等）联用减充血剂（如伪麻黄碱、羟甲唑啉等）的复方制剂可改善喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞等症状。具有缓解感染后咳嗽严重程度和降低咳嗽评分的作用。

7、相比第二代抗组胺药 (如，西替利嗪、氯雷他定和非索非那定)，第一代抗组胺药 (如，苯海拉明、氯苯那敏等) 的镇静作用更强，但抗胆碱能作用也更强，因此用于治疗继发于普通感冒的咳嗽可能更好。多个咳嗽诊治指南均建议将第一代抗组胺药/减充血剂（A/D 制剂）用于治疗普通感冒引起的急性/亚急性咳嗽。

8、《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》强调非细菌感染导致的咳嗽一般不需要抗菌药物治疗，并指出复方甲氧那明（包含盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁和马来酸氯苯那敏 4 种成分，具有止咳、平喘、祛痰、抗炎、抗过敏等作用）治疗感染后咳嗽具有一定效果，因孟鲁司特对感染后咳嗽（ PIC）无效，不建议使用；吸入激素（ICS）治疗 PIC 效果不确切，也不建议使用。

9、若咳嗽持续时间迁延大于 8 周时，应注意有无其他病因存在的可能，建议进一步检查明确诊断。

♥温馨提示：最常用的三种镇咳药：

镇咳作用强度：苯丙哌林＞右美沙芬~福尔可定≈可待因＞喷托维林

右美沙芬是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。用法：成人每次15-30 mg，3次/天。

苯丙哌林是非麻醉性镇咳药，可抑制外周传入神经，亦可部分抑制咳嗽中枢。用法：成人口服每次20-40 mg，3次/天。

喷托维林具有抗惊厥和解痉的作用。青光眼及心功能不全者应慎用。用法：成人口服每次25 mg，3次/天。

对于剧烈咳嗽， 建议首选苯丙哌林，次选右美沙芬；对于刺激性干咳，建议选用苯丙哌林、喷托维林等；对于主要是白天咳嗽的患者，宜用苯丙哌林，主要是夜间咳嗽者，则选用右美沙芬。