一例嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊治之路

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：以支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多为最突出的临床特征，临床表现多种多样，可出现多器官多系统受累，神经系统受累在EGPA中很常见。本例病例分享，旨在增加对本类疾病的认识，分享对嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊疗经验。

病案介绍

患者为47岁女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院。患者入院8月前开始反复咳嗽、咳痰及发热，伴四肢乏力，下肢为著。既往有反复鼻出血史2年、高血压史。外院查血白细胞13.73*10^9/L, 嗜酸性粒细胞49.11%，嗜酸性粒细胞绝对值6.74*10^9/L, CRP 44mg/L, ESR 44mm/h, 抗PR3-ANCA抗体(+-)，抗MPO-ANCA抗体(+)；IgE 1749mg/dL胸部CT提示两肺少量慢性炎症及纤维化灶，两肺微小结节；头颅CT提示副鼻窦炎；骨髓活检提示嗜酸性粒细胞偏多；气管粘膜活检病理表现为粘膜皮除局部粘膜鳞状上皮化生,其下间质见有多量嗜酸性粒细胞、较多的组织细胞、淋巴细胞、少量浆细胞浸润及较多的坏死物。诊断为“嗜酸性粒细胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治疗，疗效欠佳后加用糖皮质激素治疗，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好转。糖皮质激素逐渐减量至强的松40-50mg/天，随访发现嗜酸性粒细胞水平下降，维持在0.88-1.17*10^9/L之间，ESR复查波动在44~59mm/H之间。

疾病进展

3月后患者四肢乏力加重，行走不稳伴麻木感，起初为右手掌及左下肢膝关节以下，逐渐进展为双手手掌及双下肢膝关节以下，且麻木感逐渐加重，伴反复发热。前往上级医院查CT、MRI提示颈、腰椎间盘突出；肌电图、神经传导检查发现右侧正中神经感觉神经受损，左尺神经、双侧胫神经腓总神经及右腓肠肌神经受损，考虑为周围神经病。给予甲钴胺、贝前列腺素钠口服治疗后无明显好转。神经内科考虑免疫相关周围神经病再次收入院诊治，检查提示外周血嗜酸性粒细胞数量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗体（+），因同时合并有低蛋白血症，低钾、低钠血症，高血压，贫血，肝肾功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），肾脏肿大，经多学科会诊后考虑诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎可能性大，并且 IgG4相关性疾病、淀粉样病变不能排除。治疗方案调整为丙种球蛋白20g 每天冲击治疗5天，同时将糖皮质激素短期内减量并停用。因患者症状无明显缓解，收入我院进一步诊治。

患者入院时无发热，右腕及双下肢无力，无法行走，右手垂腕(见上图)。查体：左侧上肢肌力5级，右侧上肢近端肌力5级，右侧垂腕，腕关节远端肌力0级，双侧下肢肌力3+级，双踝关节远端感觉减退，病理征阴性，四肢肌肉萎缩。

辅助检查

检验指标

血常规示WBC 10.47*10^9/L , HB 77.0g/L , 嗜酸性粒细胞计数2.21*10^9/L， ESR 112mm/H, CRP121.47mg/L,白蛋白 28g/L，肝肾功能正常，pro-BNP 835.3ng/L，24小时尿蛋白0.56g/L，感染及肿瘤相关检查未见异常。自身抗体：ANA1:100（+），ENA阴性，p-ANCA (+)，抗MPO-ANCA抗体＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG 20.47g/L，IgG4 4.01g/L。

检查提示

1、胸部CT示双肺结节，双肺慢性炎症改变，双侧胸膜增厚

2、副鼻窦MRT示左侧筛窦、上颌窦炎， 左侧下鼻甲肥大

3、腕关节超声示双腕关节退行性改变

4、心超示左室各节段整体运动减低 室间隔稍增厚 三尖瓣少量反流 肺动脉瓣少量反流

5、肌电图复查示周围神经损害电生理表现，运动与感觉均受累，轴索性损害伴脱髓鞘改变

6、心脏超声检查：左室各节段整体运动减低 三尖瓣少量反流 左室收缩功能明显减低 微量心包积液

7、左心声学造影检查 声诺维心腔内声学造影: 左室各节段收缩活动整体减低（LVEF=35%） 左室各壁心肌灌注未见明显异常 左室收缩功能明显减低

鼻黏膜活检

病理见真皮内见皮肤附属器结构及少量炎细胞浸润。

诊断

该患者有肺部受累、上呼吸道受累、多发性单神经炎，心超及心脏超声造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考虑射血分数减低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒细胞计数增高，抗MPO-ANCA抗体阳性，诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎，伴多系统累及。

治疗

治疗方案：糖皮质激素联合环磷酰胺（甲强龙最大剂量80mg/天），及其他营养神经、改善心功能等对症支持治疗。患者出院时，肢体乏力及右手垂腕症状好转，无发热，无咳嗽咳痰等不适。查体腕关节远端肌力 3 级， 双下肢肌力 4 级； 血 常规WBC 10.87*10^9/L , HB 100g/L , 嗜酸性粒细胞计数从2.21*10^9/L → 0.02*10^9/L；ESR 从112 →29mm/H ， 抗MPO-ANCA 抗体 滴度从＞400 →21.81RU/mL ， pro-BNP 从835.3→179.9ng/L ，LVEF值从35→40%。

出院后继续每月定期环磷酰胺冲击治疗，泼尼松逐渐减量。治疗3月随访，甲泼尼龙减量至12mg，患者四肢肌力恢复至V级，右手垂腕明显改善（见下图），无咳嗽咳痰，心功能恢复正常，治疗期间无感染等不良反应发生。

感悟

1、嗜酸性肉芽肿性多血管炎的治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂诱导缓解为主，病情稳定后激素联合免疫抑剂维持缓解。本例患者外院治疗期间，糖皮质激素单药诱导缓解后，患者疾病一度有所好转。在激素减量过程中病情加重，未联合免疫抑制剂是患者病情未得到有效控制的主要原因。

2、嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者周围神经受累主要表现为多发性单神经炎，中枢神经系统受累少见，多累及下肢，早期常呈不对称性、斑片状分布，随疾病进展，后期可以表现为对称性感觉运动障碍，常见的临床表现有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎缩等。嗜酸性粒细胞分泌的颗粒蛋白具有直接的神经毒作用，直接损伤神经。另一方面，嗜酸性粒细胞可通过与神经细胞接触诱导神经轴突回缩。嗜酸性粒细胞浸润血管壁导致神经缺血。ANCA阳性的嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者临床特点更接近其他ANCA相关性血管炎，以肾脏受累为主，还可出现癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变发生率较高。嗜酸性肉芽肿性多血管炎其临床表现多样且缺乏特异性，常被延误诊断。随着病情进展，可累及全身多个器官和系统并造成不可逆的器官损害，因此嗜酸性肉芽肿性多血管炎的早诊早治尤其关键。

3、外院诊断中提到IgG4综合征不能排除，IgG4综合征是一种罕见的免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病。其诊断除血清中IgG4升高以外，还需要有病理的支持。另外多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、感染等也可见到IgG4升高。