“高血压”十三问 -肾上腺等继发性高血压的典型特征和排查方法

资料整理： 浙江省人民医院 泌尿外科腔镜肿瘤组 沃奇军

前言：我国每年约有 350 万人死于心血管疾病，心血管疾病是影响我国人民健康的头号危险因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中国 2030”规划纲要。高血压是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3 亿，其中 10-15%是继发性高血压。高血压患者知晓率 47%，治疗率 41%，控制率只有 18%。青年顽固性高血压有40% 属于继发性高血压。在基层医疗机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊比较常见。

提示：

l 继发性高血压区别于原发性高血压

l 许多继发性高血压可成为难治性高血压

l 有继发性高血压临床特征的患者应接受全面评估

l 如果存在继发性高血压，最有效的治疗策略通常是针对高血压的具体机制

l 部分继发性高血压可以治愈

l 多种继发性高血压因素可以合并存在

问题1：什么是“原发性高血压”、什么是“继发性高血压”？

l 原发性高血压曾称为特发性高血压

l 原发性高血压的发病机制还不太清楚，可能是多种遗传和环境因素对心血管及肾脏功能和结构的复合效应所致

l 一些常见和不常见的医学因素可能会升高血压，导致继发性高血压

l 这些原因经常与原发性高血压的危险因素并存，是充分控制血压的主要障碍

问题2：导致“继发性高血压”的常见器官及其病种有哪些?

l 上呼吸道：舌、软腭、气道

l 甲状旁腺：甲状旁腺功能亢进（简称“甲旁亢”）

l 甲状腺：甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）、甲状腺功能不全（简称“甲减”）

l 肾上腺：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症等

l 肾：肾血管性高血压（肾动脉狭窄）、原发性肾病、肾萎缩等

l 腹主动脉：主动脉缩窄

问题3：有哪些临床特征提示“继发性高血压”？

l 重度或难治性高血压

l 难治性高血压定义：同时使用3种以上不同类型的降压药(包括一种利尿剂)进行充分治疗后，仍持续存在高血压

l 既往血压平稳，但近期血压升高或波动明显

l 发病年龄在青春期之前

l 患者不满30岁，不肥胖，无高血压家族史，无其他高血压危险因素

l 恶性或急进型高血压病，如重度高血压合并终末器官损害征象，如视网膜出血或视乳头水肿、心力衰竭、神经功能障碍或急性肾损伤

l 高血压伴电解质紊乱，包括低钾血症和代谢性碱中毒

l 特别说明：以上特征提示典型的“继发性高血压”，但不典型的“继发性高血压”可以没有以上表现

问题4：提示“原发性醛固酮增多症”的临床特征有哪些？

l “原发性醛固酮增多症”为肾上腺疾病，简称“原醛症” ，是最常见的继发性高血压病根

l 一种容易被忽视的高血压病因, 实际患病率比之前认为的要高得多

l 主要临床线索是不明原因的低钾血症

l 半数以上患者的血钾浓度可以正常 （解读：不能因为血钾正常就排除“原醛症”）

l 轻度高钠血症（143-147mmol/L) （解读： 醛固酮具有保钠的作用→高钠血症）

l 低镁血症

l 高血压伴肾上腺肿瘤

l 抽血测肾上腺激素（定血浆醛固酮/血浆肾素活性比值）有助于识别此类患者

n 注意:醛固酮水平异常升高也是肥胖患者的常见特征（解读：肥胖患者的醛固酮水平异常未必就是“原醛症”）

n 很多降压药物可以干扰检测结果导致无法反映患者真实情况，必要时更换降压药2-4周后复查

n 特别解读：老年、低钾状态、高钠饮食、大多数降压药都可能降低血醛固酮、升高肾素的检测值，导致假阴性效果。

l 建议完善的检查、化验：肾上腺CT、血钾、血钠、肾上腺盐皮质激素（血立位肾素-血管紧张素；血立位醛固酮；24尿醛固酮）24小时尿电解质等（尿 Na+ /K+ 比值）

l 特别说明：所有疑似继发性高血压患者和药物难治性高血压患者都应常规筛查“原发性醛固酮增多症”

问题5：提示为“嗜铬细胞瘤”的临床特征有哪些？

l “嗜铬细胞瘤”又称为“肾上腺副神经节瘤”

l （非肾上腺区域）的腹腔副神经节瘤类似于嗜铬细胞瘤，也可以导致继发性高血压，必须同时排查

l 可伴发焦虑紧张，临床表现归纳为 6“H”症状：高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖和多汗

l 如果有阵发性血压升高(可能在长期稳定高血压基础上发病)，伴有头痛(通常为搏动性头痛)、心悸和出汗三联征时，应高度怀疑有嗜铬细胞瘤

l 很少一部分嗜铬细胞瘤患者可以无症状

l 建议完善的检查、化验：全腹部CT、血儿茶酚胺类激素（血儿茶酚胺六项）、24小时尿儿茶酚胺

l 特别说明：对于药物难治性高血压患者与肾上腺肿瘤患者应常规筛查“嗜铬细胞瘤”

问题6：提示为“库欣综合征”(肾上腺)的临床特征有哪些？

l 典型症状：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、瘀斑和皮肤变薄

l 年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高血压、高血糖等

l 患有肥胖、2 型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松症、焦虑症和抑郁症等

l 体重增加而身高发育明显迟缓的儿童

l 对于合并药物难治性高血压和肾上腺偶发瘤的患者，应排除库欣综合征、亚临床库欣综合征（解读：现在多称为“轻度自主皮质醇分泌”-MACS）

l 建议完善的检查、化验：肾上腺CT、血皮质醇（8am-12pm-4pm）、24小时尿游离皮质醇、血ACTH（8am-12pm-4pm）。必要时加查地塞米松抑制试验

问题7：提示为“肾血管性高血压”的临床特征有哪些？

l 肾血管性高血压是最常见且有可能纠正的继发性高血压之一

l 55岁后出现重度高血压(收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg)

l 降压治疗过程中出现不明原因的肾功能恶化

n 应用ACEI、ARB或直接肾素抑制剂治疗后1周内，血清肌酐浓度急性持续性升高超过50%

l 伴有弥漫性动脉粥样硬化，尤其是50岁以上者

l 伴不明原因的肾萎缩或或两肾大小不对称（两肾大小相差超过1.5厘米）

l 75%的单侧小肾(≤9厘米)患者存在大血管闭塞性疾病

l 急性(速发型)肺水肿反复发作或难治性心力衰竭伴肾功能受损

l 腹部一侧可闻及收缩期-舒张期杂音。 敏感性约为40%，但特异性高达99%

l 患者取仰卧位并适度按压听诊器头，听诊区域应包括上腹部及腹部四象限

l 建议完善的检查、化验：血脂、肾功能变化情况、肾B超或CT(特别注意≤9厘米的小肾、两肾大小相差超过1.5厘米的情况)

问题8：提示为“原发性肾病”的临床特征有哪些？

l 血清肌酐浓度升高和/或尿液分析异常提示存在原发性肾病

l 建议完善的检查、化验：尿常规、血肌酐、24尿蛋白

问题9：提示为“睡眠呼吸暂停综合征”的临床特征有哪些？

l 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）

l 呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死

l 可能出现的其他症状包括：头痛、白天嗜睡和疲劳、晨起意识混浊且难以集中精神、性格改变、抑郁

l 多发生于睡眠中鼾声响亮的肥胖男性

l 肥胖（BMI ＞ 28 kg/m² ）不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病

l 夜间反复发作难以控制的心绞痛、夜间难以纠正的心律失常

l 患者吸气时咽肌被动塌陷，舌和软腭共同堵住口咽后部使气道暂时受阻，从而反复出现夜间呼吸暂停发作

l 阻塞性睡眠呼吸暂停患者常常有钠潴留，且降压药物治疗不能达到理想的疗效

l 纠正睡眠呼吸暂停或可改善血压控制和降压药的疗效

l 建议完善的检查、化验：完善夜间睡眠呼吸监测

问题10：哪些药物可引起高血压？

l 口服避孕药

l 化疗药物 ：吉西他滨等可以导致微血管损伤和肾损伤、高血压

l 肿瘤靶向药物 ：新型抗血管生成药物可抑制血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)信号通路，经常引起动脉压升高，多伴有蛋白尿和肾功能不全

l 前列腺癌内分泌药物：第二代雄激素剥夺疗法，如阿比特龙，可产生具有盐皮质激素活性的代谢产物，在体内蓄积后可诱发或加重高血压

l 糖皮质激素

l 甘草

问题11：提示为“主动脉缩窄”的临床特征有哪些？

l 主动脉缩窄(儿科中主动脉综合征)是年幼儿童继发性高血压的主要原因之一，也可能在成年后才查出

l 典型的表现是上肢高血压，股动脉搏动减弱或延迟(肱-股延迟)，或者下肢动脉血压低或测不出

l 根据2013年欧洲高血压和心脏病学会(European Societies of Hypertension and Cardiology, ESH/ESC)有关高血压的报告以及2008年ACC/AHA针对先天性心脏病成人患者的指南，应评估高血压患者是否存在主动脉缩窄

l 评估方法为同时触诊肱动脉和股动脉搏动以评估其幅度和时间，寻找有无动脉搏动减弱和肱-股延迟。

l ACC/AHA指南推荐测量仰卧位时双上臂(肱动脉)血压及俯卧位时旋后左腿或右腿(腘动脉)血压，以确定有无压差

l 建议完善的检查、化验：注意同时测量上肢和下肢动脉血压；双上臂(肱动脉)血压及俯卧位时旋后左腿或右腿(腘动脉)血压

问题12：提示为“甲状腺功能减退症”的临床特征有哪些？

l 有提示性症状

l 血清促甲状腺激素水平(TSH)升高

l 建议完善的检查、化验：甲状腺功能五项 血清促甲状腺激素水平(TSH)

问题13：提示为“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床特征有哪些？

l 高钙血症

l 可能会影响血管反应性、昼夜血压调节及肾功能

l 建议完善的检查、化验：血钙、血磷和PTH。