气管松解术｜《气管外科》

编者按：美国麻省总医院胸外科是世界公认的水平高超的气管外科中心之一，多年来在气管外科领域积累了丰富的经验。基于此，AME出版社旗下Annals of Cardiothoracic Surgery（简称ACS）杂志经过精心筹备，出版了一期《气管外科》专刊。为了向更多的中国专家传递气管外科领域的独特经验，给予临床医生可参考和借鉴的诊疗方法，我们决定与国内专家合作将该专刊翻译为中文版，《气管外科》一书由此诞生。本书由AME出版社与广州医科大学附属第一医院何建行教授、李树本教授联合打造，并携手国内近20位临床外科专家共同合作完成，书中汇集了国内外气管外科领域专家与研究先驱者的经验与智慧。

AME科研时间将精选部分图书内容进行连载，以便令读者进一步了解本书。今天一起来看看“气管松解术”。

第十四章 气管松解术

摘要：气管切除和重建在胸外科领域发展缓慢。随着胸外科医生对气管供血的了解和气管松解术操作能力的提高，手术能够达到减低张力且血管脉络化良好的结果。喉部和舌骨上的松解术有助于颈部气管切除，而肺门和心包松解术有利于胸腔气管切除。简单的动作如颈部屈曲和剥离无血管的气管前平面也可以改善吻合口张力。在本章中，我们将回顾在气管切除和重建期间进行颈部和胸腔内气管松解术的适应证、技术考虑和结果。

一、引言

气管切除和重建在胸外科领域发展缓慢。历史上，这些病例仅限于大型的专业诊疗中心。了解该手术的历史背景和操作流程，能安全进行气管的血管脉络化、低张力吻合，促使气管手术取得良好进展。历史上，气管切除长度曾被认为限于2 cm。1948年，Rob等^[1]在《英国外科杂志》上发表了一篇文章，描述了一系列患者在气管切除术中的经历。他们与Belsey一起将“2 cm规则”描述为气管切除与初步重建的限度。两位作者都选择了利用合成材料进行重建，合成材料通常由钽丝或钢丝混合而成，结果好坏参半^[1-2]。在控制吻合口张力和现代化气管切除技术的基础上，进一步描述气管血供和切除范围。

Salassa等以及Miura和Grillo的大量动脉绘图研究已经确定了气管的血供^[3-5]。甲状腺下动脉、锁骨下动脉、肋间上动脉、内乳动脉、无名动脉、支气管上动脉和支气管中动脉的供血作用取决于解剖部位。Salassa等进一步描述了气管切除术中重要的5种动脉供血模式：（1）连接节段血管的横向纵向吻合；（2）连接左侧和右侧的横向软骨间动脉；（3）气管食管动脉；（4）气管血管与颈部气管吻合；（5）与远端气管吻合的隆突旁结动脉。了解这些原则可以使外科医生认识到气管供血是节段性的，侧向供血应予以保留，侧支循环可为防止气管缺血提供一个安全网，尽量减少吻合口近端和远端骨骼化^[6]。

二、术前评估

应充分强调气管切除术患者的术前计划和评估的重要性。这包括详细的病史和气管的物理、放射成像和详细的支气管镜检查。成像可以包括胸部和颈部的前后和侧位片。CT更敏感，可以提供更准确的气管疾病定位。CT气管检查包括吸气相和呼气相，以评估疑似气管软化时的动态梗阻。如果因肿瘤原因进行气管切除，则颈部和胸部CT是必须的，因为它可以检测局部晚期或转移性疾病，并且增加静脉内造影剂，有益于评估颈部与纵隔血管系统的比邻关系。

利用支气管镜评估气管对术前计划至关重要。我们更喜欢硬质支气管镜，因为它不仅是诊断性的，而且可以用作治疗性扩张。应使用支气管镜进行关键测量，以确定病变是否可切除。测量从声带到病变的长度、病变的实际长度以及从病变到隆突的距离，这些不仅有助于确定需要切除的气管位置和长度，而且可以使外科医生了解到是否需要进行气管松解术。

气管切除术时不需要每次都进行气管松解术，在任何情况下都可以进行一些简单的操作，以使吻合口张力最小化。颈部正常屈曲时，气管尾部移位。在尸体实验中，Mulliken等^[7]表明颈部弯曲15°~35°，可以通过无张力的一期吻合术切除4.5 cm长的气管。应考虑既往有颈部病变或高龄患者的个体差异，因为其颈部运动范围及活动度较低。颈部最初处于伸展位置，以便在进行气管切除时，让尽可能多的气管进入颈部。吻合完成后，将颈部置于弯曲位置，同时将缝线系住，并在从颏下折痕到前胸约为Louis角的中线处缝制一道“保护针”。缝线松散地系在一起，不应该在张力下把下颌拉下来，其目的是提醒患者保持颈部屈曲。直接解剖无血管气管前平面时，应特别注意避免损伤气管的侧面血供。如果进行颈段气管切除术，可通过颈部切口进行。如果进行胸段气管切除术，可首先使用标准的颈部低切口进行纵隔镜检查，然后将其关闭，并将患者置于侧卧位以进行标准胸廓切开术。值得注意的是，将纵隔镜检查作为单独的先进手术进行气管切除术或隆突切除术可能会造成气管粘连，导致切除时更难分离。常规使用颈部屈曲和气管前平面分离，通常可为大多数气管切除术提供足够的吻合口张力缓解^[6]。

三、喉部和舌骨上松解术

喉部和舌骨的松解术可能有利于气管上部、中部病变的扩大切除。在麻省总医院的经验中，在远端或胸内气管切除术中很少用，且提供的长度非常短^[8]。应该注意的是，不应该常规使用喉部松解术，因为它并非没有潜在的风险^[9]。Dedo等^[10]描述了第一次在甲状软骨和甲状舌骨肌/膜之间进行的喉部松解，这种技术虽然有效，但由于术后持续的吞咽困难和误吸而变得复杂，可能在6个月后有所改善。在多伦多综合医院系列病例中也看到类似的结果，麻省总医院不使用这种技术。Dedo在他的《喉与气管外科》（Surgery of the Larynx and Trachea）一书中就放弃了这一技术，在书中他描述了舌骨上松解术，这种技术提供了同等长度而不会影响喉上动脉/静脉和神经内支^[11]。Montgomery^[12]于1974年开发的舌骨上喉部松解术降低了喉部功能障碍的发生率，这是麻省总医院首选的手术方式。舌骨上松解获得的总长度为1~2 cm，且与颈部屈曲获得的长度无关。

（一）技术问题

1. 甲状舌骨喉部松解术

在这个操作中，通过分离甲状舌骨肌与甲状舌骨膜使喉部下降。然后胸骨舌骨肌和舌骨外肌在侧面缩回。甲状软骨的上角在两侧分离，喉部能够在尾部移位。应特别注意不要损伤喉上神经的内部分支，喉上神经走行于甲状软骨上角的后部和内侧^[9]。

2. 舌骨上松解术

横颈低切口用于气管切除和重建。如果需要喉部松解，我们更喜欢直接在舌骨上方切出第2个4 cm的横向切口。这避免了美学上令人不愉快的瘢痕，并且通常可以很好地隐藏在上颈部的皱纹中。通过皮下脂肪和颈阔肌向下分离直到舌骨。首先显露舌骨的头侧表面，并在两侧小心地进行解剖，以保存两侧的二腹肌悬韧带。使用烧灼法，将两个二腹肌悬韧带之间的舌骨上所有肌肉分开，这包括舌骨肌、颏舌骨肌、颏舌肌和附着于较小角的小角舌肌的肌腱（图14−1~图14−2）。用重型Mayo剪刀，将舌骨在两侧较小角的外侧、二腹肌悬韧带中间分开。在会厌前间隙放置一个小的扁平引流管，然后分两层关闭切口。此时关闭切口很重要，因为当颈部弯曲以进行气管吻合时，颈部区域变得难以接近^[9,13]。

（二）结果

在我们中心因插管后狭窄进行气管部分切除重建术的521例患者中，仅9%的案例须行喉部松解。在再次切除情况下，二次手术喉部松解的发生率增加到29%，而初次手术时这一比例为6.4%。那些应用喉部松解术切除的气管平均长度为4.4 cm。所有患者均有良好或满意的结果^[14]。麻省总医院的其他系列研究显示，在80例喉气管肿瘤切除术中，只有8.7%的患者须行喉部松解术，而在108例原发性或继发性肿瘤气管切除术中，只有6%的患者须行喉部松解术^[8,14]。最常见的舌骨上松解后遗症与吞咽困难和误吸有关^[13]。在Grillo等^[14]发表的插管后狭窄系列研究中，喉部松解后喉部功能障碍（吸入或声带功能障碍）的发生率为5%。2例患者因长期误吸需要胃造瘘管。