血脂管理的认识与误区

他汀类药物用于心血管疾病（CVD）一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石药物。血脂管理的最终目标是降低 ASCVD和不良心血管事件风险，因此血脂是否异常，不能仅参考血脂合适水平，还应结合个体ASCVD发病风险进行综合判定。

血脂管理，包括生活方式的干预及药物治疗。生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理饮食、适度锻炼、控制体重、戒烟、限酒等。无论是否采用药物进行降脂治疗，均须进行生活方式干预。饮食中须限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加全谷薯类、膳食纤维（25~40 g/d）及鱼类摄入。对于ASCVD中危及以上的人群或合并高胆固醇血症的患者，应降低胆固醇的摄入（＜300 mg/d）。适度锻炼，每周 5~7 次，每次 30 min 中等强度运动。建议不饮酒或限量饮酒，尤其对于 TG 升高的患者。对于通过生活方式干预不能达到降脂目标值的患者，应考虑加用降脂药物。降脂药物主要分为降胆固醇药物和降TG药物。对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，应维持原有他汀及剂量长期治疗，定期随访，监测血LDL-C水平。LDL-C仍未达标患者，建议联合非他汀类药物进行治疗，以进一步降低LDL-C。不是只需要服用他汀类药物或者其他非他汀类药物就可以了，必须通过危险分层评估，达到靶目标，很多患者长期服用他汀类药物，但是没有定期检测血脂，这是不合理的，因为你不知道血脂控制情况。

他汀类药物总体安全性好，治疗获益远大于不良反应，不要过度担心药物副作用而讳疾忌医。他汀类药物治疗期间出现轻微不良反应时，不应轻易停药，应加强观察及随访。

有的病人担心长期服用他汀导致糖尿病，虽然长期服用大剂量他汀可增加新发糖尿病风险，发生率为9%—12%，但由于他汀类药物长期治疗心血管总体获益远大于新发糖尿病风险，因此无论是糖尿病高危人群还是普通糖尿病患者，有他汀类药物适应证者均应坚持服药。

相较于医师，公众更容易受网站、电视等媒体不客观言论的影响，进而影响他汀类药物使用。丹麦一项全国性研究表明，他汀类药物相关负面新闻报道显著增加早期停药风险，正面报道则与之相反。发现他汀不耐受时，应仔细评估和纠正可改变的危险因素，从而提高患者对他汀类药物的耐受性。如果出现严重不良反应，无论是否与他汀类药物有因果关系，及时处理。若出现他汀类药物相关肌肉症状和（或 ）CK＞4×ULN，需停用他汀类药物，并密切监测。若 ALT/AST 升高至≥ 3×ULN 及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药，2-4 周后复查转氨酶。

不同人群血脂监测频率不同，此外还需定期对安全性指标进行随访。监测随访计划可为患者长期、安全、有效的血脂管控提供保障，以期减少不良心血管事件的发生。 18岁及以上成人每 2年检测 1次血脂常规指标（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C）。ASCVD 高危人群，每年至少检测1次血脂常规指标；仅进行饮食控制者，3~6 个月后应复查血脂常规指标，若达标，则维持非药物治疗，保持6个月1次的随访频率；刚启动降脂药物治疗或调整治疗剂量的患者，建议4-6周复查血脂常规指标及肝酶、肌酸激酶；降脂达标的患者，建议每3—6个月复查1次血脂常规指标及肝酶、肌酸激酶，若有其他需复查的因素（如ASCVD等级变化等），可增加检测频率。

血脂管理（生活方式干预、降脂药物治疗）必须长期坚持，才能有良好的获益与结局。很多患者服用降脂药物达标后，就停用药物，这是不合理的，血脂的管理应该是长期综合管理。