乳腺疾病简述

乳腺疾病包括乳腺炎性疾病、乳腺良性病变、乳腺恶性病变、先天发育异常以及男性乳腺发育等。

一、乳腺炎

乳腺炎是指伴或不伴微生物感染的乳腺组织炎症，分为哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。

（1）哺乳期乳腺炎

又称急性乳腺炎、产褥期乳腺炎，是乳腺的急性化脓性感染，多发生于产后哺乳的妇女，以产后3-4周的初产妇为主。主要与初产妇缺乏母乳喂养技巧，导致乳汁淤积，继发细菌感染有关。

哺乳期乳腺炎常急性起病，以感染性炎症反应为主，多表现为红、肿、热、痛等症状。

哺乳期乳腺炎在脓肿未形成前，药物治疗可获得良好效果，而脓肿形成后，则以手术治疗为主。

哺乳期乳腺炎在早期发生病变的部分未形成脓肿时，应用抗菌药可获得良好的效果。若脓肿已经形成，抗菌药往往不能起到良好的治疗效果，此时应及时行手术切开引流。

（2）非哺乳期乳腺炎

又称慢性乳腺炎，是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性炎症性疾病，包括浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎。

①浆细胞性乳腺炎

是最常见的非哺乳期乳腺炎，早期阶段又被称为导管扩张症和导管周围乳腺炎，是一种以导管扩张和浆细胞浸润病变为基础的慢性、非细菌性乳腺炎症。目前认为引发浆细胞性乳腺炎主要与乳管阻塞、细菌感染、吸烟史、乳头内陷等因素有关。可见于各年龄段的成年女性。

主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。

浆细胞性乳腺炎以观察和对症治疗为主，在病变急性期，可先用抗生素或者引流来缓解症状，脓肿期患者可以选择切开引流术或乳腺腺体区段切除。手术治疗只适用于严重的乳腺导管扩张症，包括切开引流术、乳管切除术、乳腺区段切除术。

②肉芽肿性乳腺炎

是少见的非哺乳期乳腺炎，又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性病变。肉芽肿性乳腺炎多倾向于是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物等。

症状与浆细胞性乳腺炎，但好发于育龄期女性，尤其是妊娠后5年内。

以类固醇激素治疗为主。目的是先用激素缩小病灶，然后再手术，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的美观。对于激素无效或激素依赖病人，除择机手术治疗外，也可加用甲氨蝶呤等免疫抑制剂。伴棒状杆菌感染，或伴急性炎症的普通细菌感染者，则需要根据药敏试验应用抗生素。

肉芽肿性乳腺炎的手术方式包括脓肿切开引流术、病灶清除术、扩大切除术以及区段切除术，当病灶侵及整个乳房，导致乳房外形破坏，乳头变形凹陷，整个乳腺组织坏死时，或者病理活检显示合并有或者高度怀疑发生恶性变时可行全乳房切除术。

二、乳腺良性病变

乳腺良性包括乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎等。

（1）乳腺增生

乳腺增生症是乳腺正常发育和退化过程失常导致的一种良性乳腺疾病，是最常见的乳腺良性病变，本质上是乳腺主质和间质增生及复旧不全导致的乳腺正常结构紊乱。

①乳痛症

也叫单纯性乳腺上皮增生症、单纯性腺纤维瘤病，是乳腺结构不良症的早期病变。以乳房疼痛并有肿块为主要表现，并有明显的周期性和自限性特点。目前认为该病的发生、发展与卵巢内分泌状态关系密切。该病可不治自愈，尤其结婚后妊娠及哺乳时症状自行消失，但时有反复，绝经后能自愈。

②乳腺腺病

乳腺腺病属于乳腺良性增生性病变，是由腺泡、导管与结缔组织不同程度增生形成的乳腺结构不良。可以认为是乳痛症与乳腺囊性增生病的中间状态。可以发生在女性各年龄阶段，以年轻妇女多见。表现为乳房疼痛或局部肿块，部分患者可出现乳头溢液。目前认为乳腺腺病的发生与乳痛症类似，主要与性激素水平异常、乳腺组织对激素的敏感度升高、不恰当的孕产哺乳史、含性激素的食物药物的摄入等有关，尤其是雌激素水平升高、孕激素水平降低导致乳腺组织过度增生及复旧不全被认为是最重要的因素。

乳腺腺病可分为小叶增生型、纤维腺病型和硬化性腺病。硬化性腺病时增生进一步加重，小叶结构完全消失，有时出现明显的肿块。当增生形成边界清楚的肿块时我们称其为“腺病瘤”， 腺病瘤的发病率在乳腺疾病中占2%，比例较低。

乳腺腺病尚无针对性药物，一般也不建议手术，以生活调养为主。对病情较重或者个人意愿强烈者，也可采用手术治疗，以局部切除或区段切除术为主。

③乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病是以乳腺小叶、小导管及末端导管高度扩张形成的囊肿为主要特征，同时伴有一些其他结构不良病变的疾病。发生与卵巢内分泌的刺激有关。常以乳房肿块为主要临床表现。肿块可见于单侧或双侧乳房，可单发，亦可多发，其形状不一，表现各异。部分伴有不规律的乳房疼痛，但多不明显。少数患者可有乳头溢液。

若症状不明显者，可调节情绪，定期随访。采用抑制雌激素类药物可改善症状，维生素A、B6、E有调节性激素的作用，可作为乳腺囊性增生病的辅助用药。经治疗后，一般预后良好，但部分存在恶变的可能性。若想根治一般采用手术治疗，手术方式包括肿块切除术、区段切除术和单纯乳房切除术。手术治疗的目的在于明确诊断、排除乳房恶性病变，切除病变的腺体、解除症状，预防乳腺癌的发生。

三、乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性疾病，占乳腺良性疾病的75%，可分为四种类型。

单纯型纤维腺瘤：仅由上皮和基质成分构成，在显微镜下进行病理检查可以发现，它的组织成分单一，瘤体直径多＜3cm。

复杂型纤维腺瘤：合并直径大于3mm的襄肿、硬化性腺病、上皮钙化等特殊病理学改变，占所有纤维腺瘤的16%。发病年龄比单纯型纤维腺瘤更大，直径更小，发生乳腺癌的危险性略高。

少年型纤维腺瘤：显微镜下间质细胞比成人纤维腺腺瘤更加丰富，多为单侧单发病灶。好发于10-18岁女性，可随时间推移不断萎缩，有些还可消退。

巨大纤维腺瘤：指直径大小在5cm以上的纤维腺瘤。青春期和围绝经期高发。

乳腺纤维腺瘤发生的原因主要是乳腺组织对雌激素的敏感性异常增高有关。怀孕期间体内雌激素水平升高，乳腺组织对雌激素敏感性增加，可能导致纤维腺瘤形成或纤维腺瘤增大。

患者常无明显症状，多数在游泳、洗澡时自己触及无痛性肿块。肿块可发生在乳房的任何部位，少数患者在月经周期出现不同程度的胀痛、隐痛、钝痛，严重者可因纤维腺瘤突然增大出现皮肤溃疡。老年女性中部分纤维腺瘤可表现为小的、石头样的、质硬、孤立的包块，与周围组织稍有粘连。

由于乳腺纤维腺瘤极少恶变，且手术切除后复发率较高，因此确诊为纤维腺瘤的大多数患者，最佳选择是随诊观察。如果纤维瘤增大较快，可以考虑手术治疗。

四、乳腺导管内乳头状瘤

乳腺导管内乳头状瘤是一种发生于乳腺导管内的乳腺上皮性肿瘤，大多发生在较大的乳晕下导管内，由纤维血管被覆上皮细胞构成，质地偏软。常表现为乳头溢液，如果肿瘤较大也可以触摸到乳腺肿块。本病存在恶变倾向，被视为一种癌前病变，可同时存在导管上皮非典型增生、导管原位癌和浸润性症。

可分为中央型导管内乳头状瘤和外周型导管内乳头状瘤。

乳腺导管内乳头状瘤有大约90%属于中央型导管内乳头状瘤。病变起源于大的乳腺导管内，为单发，一般直径＜1cm。多见于围绝经期妇女。常表现为乳头溢液，性质可以是清亮、血性、浆液性或浆血性等。部分患者能摸到乳房局部肿块。

外周型导管内乳头状瘤占导管内乳头状瘤的10%左右。多发肿物，见于终乳腺末导管，好发于年轻女性，可同时发现乳头溢液。病理检查时较中央型更容易发现上皮细胞不典型增生和癌细胞，因此继发乳腺癌的风险较高。

本病病因尚未完全明确，可能与雌激素等生殖激素刺激造成的乳腺导管扩张及导管上皮细胞增生相关。

导管内乳头状瘤治疗的主要手段为手术治疗，包括开放性手术和乳管镜下治疗，不伴乳,头溢液的单发乳头状瘤且除外恶性可能者也可选择随诊观察。

五、乳腺分叶状肿瘤

乳腺分叶状肿瘤是纤维上皮性肿瘤，在乳腺肿瘤性疾病中较为少见。由纤维样间质细胞和良性的上皮成分组成，分为良性、交界性和恶性三类。其具体病因尚不明确，可能与内分泌失调、年龄、生育哺乳等因素有关，临床表现为乳房肿块，偶可伴疼痛以及乳头溢液。

良性可称为分叶状纤维腺瘤，是最为常见的分叶状肿瘤，占比达60%。

交界性占乳腺分叶状肿瘤的占20%，属于低度恶性肿瘤，极易复发、转移率较低、生存率较好。恶性可称为叶状囊肉瘤，约占乳腺分叶状肿瘤的20%，复发较快、转移几率较高。

手术切除是乳腺分叶状肿瘤的主要治疗方式，不论良性、交界性还是恶性均可考虑手术治疗。乳腺分叶状肿瘤对放化疗均不敏感，但早期放疗有助于预防恶性乳腺分叶状肿瘤复发。

乳腺分叶状肿瘤五年生存率在90%以上，包括恶性乳腺分叶状肿瘤，因此预后较好。

六、乳腺癌

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控的现象。乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位，男性乳腺癌较为少见。随着医疗水平的提高，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。病因尚不明确，目前认为雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系，遗传因素也是乳腺瘟发病的高危因素。

乳腺癌根据病理可分为非浸润性癌、浸润癌以及其他罕见癌。

非浸润性癌又称为原位瘟，是指病变仅局限于原发部位，未发生转移，可分为小叶原位癌、导管原位癌和乳头湿疹样乳腺癌，预后较好。

浸润癌指癌细胞发生浸润，并广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移，又分为浸润性非特殊癌和浸润性特殊癌。浸润性非特殊癌包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌等，此型最常见，约占80%。浸润性特殊癌包括乳头状癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、髓样癌、腺样囊腺癌、黏液腺癌等。

其他罕见癌非常少见，如梭形细胞癌、印戒细胞癌等。

早期乳腺瘟的症状多不明显，常以乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液、乳头或乳晕异常等局部症状为主。

治疗上首选手术治疗，放疗、化疗也是常用治疗方式，HER-2阳性患者可加用靶向治疗。雌激素、孕激素阳性患者可采用内分泌治疗。

七、炎性乳腺癌

炎性乳腺癌是一种少见的、高侵袭性的特殊类型浸润性乳腺癌，癌细胞弥漫性阻塞皮肤淋巴管导致引流受阻是其炎性临床表现的基础，典型临床表现为全乳弥漫性肿大，乳腺1/3或以上面积皮肤的水肿(橘皮征)、红斑，肿瘤的边界多触诊不清，其病程发展迅速、早期发生转移、预后差、死亡率高。临床诊断炎性乳腺痘即为T4d，N和M不限。

任何类型与任何亚型的乳腺癌都可以合并炎性乳腺瘟，其中，浸润性导管癌最为常见。并且，炎性乳腺瘟典型的临床表现并非真源于炎性细胞的浸润，主要是由于癌栓在皮肤毛细血管和皮下真皮淋巴管内侵犯淋巴管导致。

治疗与一般乳腺癌相似，单纯手术治疗的成功率比较低，通常在患者新辅助化疗缓解后，在身体状况允许的条件下，选用手术治疗以改良根治术为主。