肾盏憩室

说到肾盏憩室需先知道什么是肾盏及盏颈？

肾盏结构示意图

肾盏憩室属于肾囊性病变中的一种类型。憩室是一种囊袋状膨出。

“囊袋样膨出”示意图

肾盏憩室多是肾盏盏颈发育异常、先天性狭窄、后天性狭窄等因素造成盏颈狭窄或闭锁，狭窄或闭锁的小盏依然有尿液分泌的功能，不断产生尿液，又无法通过狭窄或闭锁的盏颈排出去，就会出现囊袋状扩张，肾盏憩室形成。

盏颈狭窄或闭锁，肾盏囊袋状扩张，肾盏憩室形成

肾盏憩室如果临近肾脏两极或距离肾脏表面越近，这种扩张的憩室，能够向肾外凸（“肾脏自我减张”-代偿机制），肾单位损失的相对会少一些，患侧肾受损时限会来得晚一些。

距离肾脏表面越近，肾单位损失越少且越晚

如果憩室位于肾实质深部，这种被动扩张的憩室环周向肾实质施压，临近肾实质就会萎缩。患肾受损肾单位多，速度快。

憩室内是尿液或沉积物，憩室容积即是损失肾脏的体积（灰色部分）

不少情况下，肾盏憩室与肾囊肿非常难鉴别

这是我们经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术中抽取的肾囊肿囊液：淡黄色、清亮透明。

肾盏憩室分两种类型：

1）盏颈狭窄而未完全闭锁：这种肾盏憩室内的尿液能够通过狭小的盏颈流出，只是“生成尿液的量大于流出量”，憩室内尿液清亮，憩室缓进性扩张，患侧肾脏受损。

iPhone手机图标大家都熟悉，肾盏憩室--肾脏缺损部分就类似于右侧的缺口（损失的肾单位），憩室越大，压迫肾脏萎缩越多，这个缺口就会越大越深，剩下就越小越少。

输尿管软镜下肾盏憩室盏颈激光切开术：盏颈是肾脏大血管所在部位，切得不好就会大出血，一发不可收拾。所以，肾盏切开时，需缓慢一点一点切开，见到明显出血就需要立刻更换部位切开或及时终止手术。

切开盏颈后，看到肾盏内的结石，可以试行用取石网篮直接套取，像这个病人结石较大，无法通过切开的盏颈直接取出。就需要：1）继续扩大盏颈（有一定风险）2）激光击碎结石，网篮分块取出。

软镜下用钬激光将结石分割成数小块，取石网篮分块取出。

☞ 合并症：因引流不畅，尿液淤滞因素存在，容易引起尿盐沉积，肾盏憩室结石形成。

泌尿系CT平扫

泌尿系增强CT

尿液淤滞因素存在前提，如果引入细菌，就可以出现肾盏憩室感染、积脓，甚至肾实质感染或肾周感染。临床上可以出现腰痛、发热，乏力等局部和全身症状。

2）盏颈完全闭锁，这种肾盏憩室就相当于“肾盂旁囊性”，对机体的影响相似，都是压迫肾脏造成肾实质萎缩。好处是因为完全与肾盂、肾盏（集合系统）隔离，这种肾盏憩室内的尿液不太容易引入细菌，不容易感染。

核磁共振（MRI）

所以，这部分病人很少有临床症状，但不能忽略复查，缓慢进展的肾盏憩室可以压迫患侧肾脏，导致萎缩。少数病例，偶发出现肾盏憩室内自发性出血。

※治疗：

一、原发病的治疗：

分两个方向：

1）狭窄的肾盏盏颈是梗阻因素：解除梗阻的方式有输尿管软镜或经皮肾镜下盏颈切开或球囊扩张术。目的都是拓宽狭窄的盏颈。

完全闭锁的盏颈很多时候非常难找，不少情况都需联合输尿管软镜+经皮肾镜，双镜联合方式去定位。尽管双镜联合，依然很难定位盏颈，这时候就需要试图去打一个孔去探查肾盏憩室，运气不好，就可能打到肾的大血管，引起大出血。

上面视频可见：我们完全看不到肾盏憩室口，处于完全闭锁状态，我们试行打了一个孔。

大概判断方向后，我们就会继续用激光扩大憩室切开盏颈的开口，切开过程中，可见棕褐色浑浊的尿液从憩室内喷出。软镜进入憩室内，视野非常的浑浊。

软镜下继续用激光不断扩大憩室盏颈的开口，受患者呼吸幅度和频率的影响，激光切开盏颈过程中相当于打移动靶，不是特别好瞄准。

从视频可见，切开的盏颈很厚，盏颈越厚，切开过程，大出血风险越高。憩室内大量泥沙样絮状物飘动。

这是我们从软镜侧孔抽出肾盏憩室内棕褐色的液体（其实是成陈年的尿液）。

肾盏憩室内棕褐色的液体

优点：经尿道输尿管软镜或经皮肾镜下盏颈切开或球囊扩张内引流术，特别是软镜下操作，身上没有一个刀口，经皮肾镜会有一个小眼。创伤相对小。

复杂的肾盏憩室开口闭锁，需软镜+经皮肾镜联合去行盏颈切开内引流。这是我们采取“斜仰卧位”下软镜+经皮肾镜 双镜联合行肾盏盏颈切开内引流术。

有时候肾盏憩室非常复杂，盏颈开口无法找到，此病人就是盏颈闭锁，软镜+经皮肾镜下均无法实现盏颈切开，经皮肾镜下见肾盏憩室内一堆绿豆大小继发结石，肾镜下取净结石，同时行肾盏憩室黏膜电灼术。

缺点：①肾盏憩室的“囊腔”始终存在，术后需一种定期监测，复查。②切开的盏颈可能会再次狭窄或闭锁，需再次手术。

2）憩室切除术，可以通过腹腔镜、机器人或开放手术来实现。这种手术就相当于给肾脏做了一个部分切除，术后有一定尿漏风险。

优点：一劳永逸。

缺点：①损失一部分实质 ②术中大出血风险高 ③术后有一定尿漏风险 ④术中需阻断肾动脉，肾脏会出现“缺血再灌注”损伤。

二、合并症和并发症的治疗：

1）肾盏憩室结石：软镜或经皮肾镜下盏颈切开+钬激光/铥激光/超声碎石取石术。

上盏的肾盏憩室，在直径通路上，相对好切一切。

这是我们切开的下盏憩室，角度很偏，切开及镜子进入都比较困难。

2）肾盏憩室合并感染、积脓、出血等，抗感染、经皮肾穿肾盏憩室引流，待上述问题控制后再行经尿道输尿管软镜肾盏憩室盏颈切开内引流术或腹腔镜/机器人肾部分切除术。

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