颅内良性肿瘤——放射外科(Radiosurgery)治疗

发表者：曾辉人已读

自适应放疗(adaptive radiation therapy,ART)-Ethos

良性肿瘤通常分化良好，生长缓慢，极少浸润周围组织。由于放射外科治疗具有精度高，且靶区内高剂量而靶区外剂量跌落陡峭等特点，使得颅内良性肿瘤的放射外科治疗具有独特的优势，目前已成为其主要治疗的手段。特别是对于肿瘤部位较深、手术难度较大的患者，放射外科治疗较手术相比，具有治疗安全性好、肿瘤控制率高、周围正常组织损伤轻等优点。

一、手段选择原则

(一)脑膜瘤

对良性脑膜瘤的治疗要权衡各种方法的利弊得失,必须根据患者的临床和影像表现细致分析。对影像无意发现、没有任何症状的小脑膜瘤，可先行3~6个月的短期观察，随诊发现肿瘤有生长趋势或出现相应的症状体征时，再考虑治疗并选择方法。

1.手术治疗

外科手术能够迅速解除肿瘤的占位性效应、缓解颅内高压症状,是有症状的脑酸瘤的首选治疗方法。对于大脑凸面脑膜瘤及大部分矢状窦旁脑膜瘤,肿瘤位置表浅,手术可以微到全切(SimpsonⅠ级切除);但对于颅底等位置较深,毗邻重要功能区的脑膜瘤,手术往往不能实现完全切除。颅内各部位脑膜瘤的手术全切率为44%~83%,即使脑膜瘤达到完全切除,也会有15%的复发率。这些残存或复发的肿瘤再次开品手术的风险就会大大提高。

2.常规放射治疗

传统的常规放疗作为脑膜瘤外科术后的补充治疗，已经有了许多年的历史，常规放疗在控制肿瘤的同时也会带来认知障碍、垂体功能低下,是较大脑膜瘤手术后的辅助治疗手段。

3.放射外科治疗

对于小体积的、颅底的、术后残留或复发的脑膜瘤，放射外科治疗是主要的治疗手段，5~10年肿瘤控制率可达为90%。左右通过单次/分次的精确照射，能够长期控制肿瘤生长、保留神经功能、提高患者的生活质量。

(二)听神经鞘瘤

听神经鞘瘤的治疗目的是彻底切除肿瘤或长期控制肿瘤生长的同时，尽量完整保留面听神经及三叉神经的功能。治疗应注重提高患者的生活质量,而不是单纯的降低死亡率、致残率。目前听神经鞘瘤的治疗方法主要有3种:①临床动态观察；②显微外科手术；③放射外科治疗。随着显微外科和放射外科的发展，面听神经功能保留率大为提高，治疗策略也越来越倾向于个体化治疗和多学科协作。个体化治疗方案的选择需要基于患者本人的身体条件、肿瘤特点甚至患者自身的愿望,同时还应充分利用各种基于电生理和影像的检测技术,提高听神经瘤的诊断准确性、重要解剖结构的可辨识性、神经功能的准确评估,经由神经外科、耳科、颌面外科、整形外科、电生理、放射外科、影像科等多学科协作,从而实现个体化治疗方案的制定；以获得最佳诊疗效果。

1.手术治疗

近年来随着神经影像技术的发展，显微手术技术逐渐成熟以及术中导航设备、超声吸引器、电磁刀、内镜等高科技产品得到广泛的应用，采用枕下乙状窦后入路并术中实施神经电生理监测，是显微外科领域国内目前实现彻底切除肿瘤、完整保留神经功能的普遍方法。近年来国内外临床数据显示,听神经鞘瘤面神经解剖保留率在 73.5%~98.5%，全切除率在 85.3%~98%，死亡率为2%以下，蜗神经功能保留率也在不断地提高。术后常见的并发症是面神经损伤和听力的丧失，切除肿瘤时还可伤及三叉神经，引起暂时或永久的周围性面瘫、神经性角膜炎等。脑脊液漏是听神经鞘瘤手术的常见并发症，其发生率为6.2%~20.0%，其他手术并发症包括死亡(0~3%)、颅内血肿(1%~2%)、皮下血肿(3%)、小脑及脑干水肿、偏瘫、脑膜炎(1%~2%)、伤口感染(1%~2%)、外展神经麻痹(1%~2%)及其他后组脑神经麻痹引起的吞咽困难、呛咳等(0~15%)，脑积水发生率为3.2%。术后肿瘤复发率为5%~10%，肿瘤在不全切除术后极易复发，需进一步的治疗。

2.放射外科治疗

是目前治疗小型(最大径1~2cm)、中型(最大径2~3cm)听神经鞘瘤最主要的无创治疗手段。由于听神经鞘瘤在临床动态观察中逐渐增大时会伴有脑神经功能的逐渐损伤，所以放射外科治疗应进行早期干预治疗，这样有利于保护脑神经功能，为患者提供更好的生活质量。由于随着肿瘤体积增大，γ刀治疗后面听神经功能受影响的风险越大，对于较大体积的听神经鞘瘤，可建议首选电生理监测下的显微外科手术在尽量保护脑神经功能的前提下进行肿瘤的大部切除手术，术后残留肿瘤补充放射外科治疗。

(三)三叉神经鞘瘤

1.手术治疗

在神经外科发展的早期，三叉神经鞘瘤手术全切率仅为50%左右，且伴有高发的致残率和致死率。随着显微外科的发展及颅底手术技术的发展，三叉神经鞘瘤手术死亡率已基本降至0，约70%的病例可以做到全切或近全切除，但手术治疗引起的三叉神经功能损伤率较高达38%~75%，永久性脑神经功能障碍发生率为13%~86%。对于海绵窦区的肿瘤，即使全切后，也有可能因窦内少量残留而导致远期复发。

2.放射外科治疗

以往多作为手术治疗重要的辅助手段，但随着治疗经验的增加，目前单纯放射外科治疗在三叉神经鞘瘤的治疗上也显示了较好的效果，尤其是在保留患者除三叉神经外的脑神经功能上具有明显优势。但对于体积较大的肿瘤，应考虑采用分次放射外科治疗。

(四)垂体腺瘤

垂体腺瘤的主要治疗模式包括:观察、药物治疗、手术切除、放射外科治疗。

1.手术治疗

是目前大多数垂体腺瘤的主要治疗方式，包括开颅手术、经蝶手术及内镜手术经蝶入路内镜下切除垂体腺瘤逐渐成为目前的主流手段。外科手术优势在于能够迅速解除肿瘤的占位效应,远期的肿瘤控制率在50%以上,对于能够全切的垂体腺瘤肿瘤控制率会更好。但对于些侵袭性垂体腺瘤，手术并不能实现全切或者近全切，肿瘤的复发率要明显高于非侵袭性垂体腺瘤。研究显示，侵袭海绵窦的垂体腺瘤外科术后的肿瘤控制率为 20%~52%,而非侵袭海绵窦的垂体腺瘤外科手术后肿瘤控制率为 78%~92%。

2.常规放射治疗

常用于垂体瘤术后的辅助性治疗。剂量模式多为总剂量45~50Gy，单次剂量为 1.6~1.8Gy，4~5 次每周，5~6周完成治疗。常规放疗引起垂体功能低下的发生率较高(5年发生率为25%,10年最高达100%)，视神经通路损伤也可达 50%~100%。

3.放射外科治疗

放射外科治疗目前也一般应用于垂体瘤术后的辅助治疗。但与常规放疗相比，放射外科治疗能够大大降低周围组织的损伤例如放射外科治疗的视力受损率仅为2%，明显低于常规放疗。放射外科治疗的适应证选择应根据患者既往治疗病史、年龄、现有的合并症、肿瘤大小及解剖位置等情况决定，尤其是对于老年、合并有严重内科疾病的手术高危患者，以及肿瘤累及海绵窦的患者，应考虑放射外科治疗。

(五)动静脉畸形

AVM 治疗方式有血管内栓塞治疗、手术治疗放射外科治疗或观察随访。AVM 的治疗可以是种方式的治疗或几种方式的联合治疗。

1.手术治疗按照国际放射外科指南,将体积小于 10cm³的 AVM 称为小型 AVM,体积大于等于10cm³的AVM称为大型AVM。对于小型、表浅、非功能区的AVM可选择单纯手术治疗，而对于位于表浅、非功能区的大型 AVM 则需要选用血管内治疗+手术治疗。

2.放射外科治疗

对于位于深部或功能区的AVM，放射外科是最主要的治疗手段。其主要适应证为：①病灶直径＜2.5cm 或体积＜6cm3；②)病灶位于深部或功能区；③不能耐受手术；④术后、入治疗残留患者或放射外科治疗后未能闭塞者当AVM 表现为粗大的血管团,畸形血管巢较少时，或AVM 病灶较大时，往往需要联合血管内栓塞治疗，才能达到理想的治疗效果。

二、剂量模式

(1)脑膜瘤：放射外科治疗的周边处方剂量为12~15Gy。周边处方剂量低于12Gy，肿瘤控制率会有较明显的下降，而周边处方剂量高于15Gy，肿瘤控制率并无明显提高，治疗后脑水肿等并发症发生率却会有明显升高。实际许多情况下，处方剂量受限于病灶周边正常组织对射线耐受量。

分次照射可以提高治疗肿瘤的放射剂量，同时降低放射不良反应。根据复旦大学附属华山医院的射波刀经验显示，使用60%~70%的等剂量曲线覆盖肿瘤周边，肿瘤内的剂量差异较小，治疗后肿瘤肿胀不明显，脑水肿的发生率低且程度轻特别是对海绵窦、岩尖斜坡、颅颈交界脑膜瘤、状窦、窦汇等部位残留和复发脑膜瘤有良好的疗效果。对中-小体积脑膜瘤(体积10cm3)的处方剂量为19~20Gy/2次；肿瘤直径≥3cm(体积＞10cm3)的处方剂量为22.5Gy/3次；大体积肿瘤（＞25cm3)的处方剂量为24Gy/4次；少数大体积瘤的处方剂量为25Gy/5次。对于大体积脑膜瘤由可考虑采用体积分割治疗，先照射一部分，半年后再照射另外一部分。

(2)听神经鞘瘤：γ刀治疗听神经瘤的经典剂量是以50%的周边剂量曲线包裹肿瘤，对于保留有用听力的患者给予周边剂量12~13Gy，已无有用听力的小体积肿瘤患者给予周边剂量不超过14Gy，耳蜗受照射剂量不超过 4.2Gy。

(3)三叉神经鞘瘤：γ刀治疗三叉神经鞘瘤的平均周边剂量范围为13.1~15.3Gy，肿瘤控制率为82%~100%，可以长期控制三叉神经鞘瘤的生长甚至使其明显萎缩。

(4)垂体腺瘤：对于无功能型垂体腺瘤，单次照射的经典最小周边剂量是12~16Gy；而在分泌型腺瘤，可给予25~35Gy的高剂量。在个体化的垂体放射外科规划中，体积适形的处方剂量是以不伤及周围重要结构，特别是视路为准的最大剂量。研究建议，视神经接受＜10Gy的剂量是安全的。大多数医疗中心将视路的放射外科剂量控制在8Gy以下，可以很好地保护视神经。同时肿瘤与视交叉的距离需要认真评估，一般认为，肿瘤与视交叉的理想距离是5mm及以上，但有时通过选择性阻塞部分放射源来降低视路的照射剂量，2mm也是可以接受的。重体对射线也很敏感，一般认为垂体柄的照射剂量应该小于15Gy，这样可以降低术后的垂体功能低下发生率。对于侵及海绵窦的垂体腺瘤，要注意对颈内动脉的保护。

射波刀治疗高功能腺瘤所需的放射剂量高，肿瘤处方剂量为24~33Gy/3次，ACTH型垂体瘤的处方剂量甚至大于30Gy/3次，而无功能腺瘤所需剂量低，肿瘤处方剂量为22.5~30Gy/3次。射波刀治疗无功能的术后残留垂体瘤通常实施处方剂量为22.5~27Gy/3次。如果肿瘤大，与视神经边界不清时，可以采取25Gy/5次的治疗方案。

(5)动静脉畸形：应根据AVM体积大小选择合适的照射剂量,对于γ刀治疗，等剂量曲线建议在40%~50%，边缘剂量控制在14~22.5Gy，最大剂量在30~45Gy。复旦大学附属华山医院射波刀治疗建议，对于体积＜2cm3的小型 AVM，处方剂量为18~21Gy/1次；对于体积2~10cm3的AVM，处方剂量为22~28Gy/2次；对于体积＞10cm3的大型AVM，处方剂量为24~27Gy/3次。目前认为，提高处方剂量有助于提高血管巢的闭塞率，减少出血发生，但相应其他并发症如脑水肿的发生率则会升高。

三、正常组织限量

QUANTEC研究证实，靶区体积大小与正常脑组织神经毒性不良事件风险之间存在明确的相关关系，尤其要注意对射线最敏感的脑组织(如视路、脑神经和脑干等)的剂量不应超过建议的剂量限制。2017年在Clinical Oncology上发表的《放射外科治疗正常组织限量英国专家共识》,对中枢神经组织限量给出指导意见(如表）。