眩晕科普：前庭康复现状与未来

19世纪40年代，英国医生Cawthorne和Cooksey率先观察到，鼓励头眼运动可以加快因手术（梅尼埃病，前庭神经切断及内淋巴囊手术）或头部外伤所致迷路损伤患者的康复进程，由此拉开了前庭康复的序幕^{［1, 2］}。此后，基于对前庭生理的深入认识，前庭康复的技术体系与相关理论不断丰富，其应用范围也越来越广。随着高质量临床研究证据的积累，2007年，纳入了27项随机对照试验的系统综述在Cochrane图书馆发表^［3］，从严谨的循证医学视角证明了前庭康复的安全性和有效性，并于2011年和2015年两度更新^{［4, 5］}。2016年美国物理治疗学会发布《外周前庭功能减退患者前庭康复的实践指南》^［6］，为前庭康复技术的临床应用提供指导意见。目前该指南已完成更新，将于近期发表（与Hall Courtney个人交流）。本文重点聚焦外周前庭功能受损患者的前庭康复技术，回顾近年该领域的研究与实践进展，为推进未来我国前庭康复发展提供建议。

一、前庭康复的历史与现状

前庭康复（vestibular rehabilitation therapy，VRT）最初的设计是针对脑外伤、迷路损伤以及单侧/双侧前庭功能障碍患者，以运动锻炼（physical exercises）、心理练习（mental exercise）和作业疗法（occupation therapy）为主要内容，甚至还包括了社会安置（social settlement）^［1］。前庭康复从创立之时便融入了综合干预的现代化康复理念，奠定了多学科协作的实践雏形。随着时代变迁，前庭康复的内容逐渐演进。以提高独立生活和劳动能力为主要目标的作业疗法派生出新的体系，心理练习逐渐融入认知行为疗法^［7］。运动锻炼成为前庭康复的核心内容，以Cawthorne-Cooksey练习法为原型，不断迭代、修正、扩展——去掉了部分危险（如闭眼上、下楼梯）或缺乏循证证据支持的训练（如单纯的扫视和平稳跟踪）^［6］，丰富了视-眼动训练、多感觉整合、总体平衡训练、预防跌倒等，引入了多种前庭辅助、增强或替代的新兴技术^{［8, 9, 10］}。治疗方式上，由最初的群体化、通用化逐步迈向现今的个体化、精准化，凸显针对性的康复运动，解决特征性的功能缺陷。

历经数十年的应用与完善，目前的前庭康复方案主要包括：①前庭-眼反射（VOR）适应为基础的凝视稳定性训练；②重复刺激、逐渐脱敏为特点的习服训练；③增强整体平衡的协调性与步态训练；④提高耐力的一般性锻炼^［6］。实践过程中，多采用“裁剪式、集束化”的方式，即基于全面评估，选用其中一种或若干种模块组合作为个体化的起始方案，阶梯式递增难度，再根据纵向评估的结果，动态调整内容、强度、时程及方法。需要注意的是，患者科普教育、心理支持和预防跌倒应贯穿始终。不论是外周性、中枢性或混合性病变，凡是自发前庭代偿不良者均是前庭康复的适应证^［6，11］。除了前庭功能障碍以外，前庭康复应用领域逐渐扩展到诸多以运动或平衡功能受限为表现的疾病，如头部创伤后遗留的头晕和不稳、周围神经病变、卒中、帕金森病、共济失调、多发性硬化等^［12］。

近年来，老年人前庭功能障碍的物理治疗日益受到重视。研究发现80%不明原因的跌倒者存在前庭功能障碍^［13］。老年人前庭功能障碍表现为双侧渐进性减退，由于同时伴有多重感觉和认知能力的减退，跌倒的风险显著增高，老年人对康复的需求更加迫切。对欧洲20个国家的调查显示，43%的前庭康复理疗师/医师在老年护理机构工作^［14］。在我国，伴随人口老龄化，老年性前庭功能障碍必将成为前庭康复的一个重要领域。

二、前庭康复的作用机制与实践应用

前庭系统强有力的代偿潜力、平衡系统巨大的可塑性是前庭康复的根基。目前已知，前庭适应、前庭习服、感觉替代是前庭康复的主要机制。前庭康复的独特价值在于提高运动过程中清晰视物的能力，减轻眩晕症状，减少不稳/失衡，帮助患者回归正常生活，减少社会疏离。

前庭适应需要通过前庭-眼反射练习来修正。凝视稳定性训练是前庭康复的经典动作，需要2种感官刺激——视觉和头部运动^［15］。通过视网膜滑动引起的误差信号诱导前庭适应，增加前庭反应的增益^{［16, 17］}，最为有效的是水平和垂直平面头部移动时眼睛固定于视靶，侧倾平面（roll plane）上的练习对前庭-眼反射增益的改变不大^［16］。

前庭习服是中枢学习过程，主要用于视觉/运动敏感的症状。反复暴露于症状诱发的情景，包括特定的动作或视觉环境，可渐致反应强度降低，这是习服训练的基础，具体机制和神经回路尚不清楚。习服一旦形成可维持一段时间，重复训练可维持更久。但双侧前庭功能缺失不是习服锻炼的适应证，因为前庭习服旨在减少对前庭信号的不必要反应，无助于提高凝视或姿势稳定性^［18］。还要警惕的是，老年人应当避免某些习服动作（如快速起身），以免引起体位性低血压。习服训练早期会加重症状，导致依从性降低，临床应用时需做好充分的解释。

感觉替代是使受损的前庭功能得以替代的备选机制，通过视觉、本体觉、颈眼反射等途径来实现。因频率特征的缘故，感觉替代的适用环境有限。如在光线差的环境、凹凸不平的地面，视觉和本体觉替代效用明显不足。颈眼反射也仅在很低的频率（＜0.5 Hz）起作用，对头部运动期间视物稳定的帮助不大。对于单侧前庭功能障碍来说，可以通过前庭代偿达到控制平衡，感觉替代的意义不大。对于双侧前庭功能丧失的患者而言，感觉替代显然扮演了重要角色，但具体机制目前所知甚少，视觉的过度利用被认为发挥了主要作用^［19］。

大多数情况下，姿势稳定性练习是前庭康复不可或缺的部分，其核心思想是在保证不跌倒的前提下充分挑战更高难度的平衡任务。训练方法可概括为：在去除或改变视觉提示、干扰本体感觉（如泡沫垫或移动平台）的条件下站立、行走及转身等，基于运动学习的理论，反复强化，提高综合运用视觉、躯体感觉的信息，增强前庭信号及中央预编程的形成。步速＜0.8 m/s提示需要进行步态训练^［17］。步态练习过程中可以同时结合头部运动（如点头、摇头），以纠正前庭功能障碍患者惯于采取的在运动过程中不转头的“保护性策略”，同时还可以纠正过度注视。

考虑到日常活动中常涉及同时执行两项或两项以上的任务（如边走边看、边走边拿东西），“双重任务”的理念逐渐引入康复领域，即在运动过程中同时执行计算、记忆、阅读等认知性任务，旨在在“注意力竞争”的状态下提高姿态与平衡控制能力。但研究发现，年轻人和老年人的平衡策略似乎有所不同：年轻人在双重任务中姿势平衡表现好，但老年人表现较差。对这些结果的解释是，将注意力从姿势任务上转移会使年轻人的躯干控制更加自如，而老年人却在姿势任务的优先顺序和代偿策略中耗费了大量能量^［20］。总体来看，有初步的线索提示“双重任务”可增进平衡康复的总体效果，但尚需更多的高质量随机对照研究加以佐证，特别是针对不同年龄层的人群。目前欧洲一项“前庭功能障碍患者认知-运动双任务方案”的多中心研究正在进行^［21］，可望不久带来新的证据。

需说明的是，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的复位治疗曾属于前庭康复的一个特殊分支^［11］，也最令人瞩目。复位治疗是BPPV的首选，针对某些复位效果不佳的类型，如嵴石症、多管BPPV，或者拒绝、不适合复位治疗的患者，推荐采用Brandt-Daroff习服训练，后者仍属于前庭康复的范畴。此外，结合笔者团队近年临床研究结果，针对复位后持续头晕、走路不稳，尤其是合并平衡障碍、跌倒高风险人群，推荐综合应用复位治疗和前庭康复，前者旨在短期内迅速解除眩晕症状，后者用于改善残余头晕和不稳，促进活动及社会参与功能恢复^［22］。

三、前庭康复促进眩晕康复的临床证据

Cawthorne和Cooksey最早观察到了运动促进康复的现象，可能是对新事物的敏锐以及对未知缘由的好奇，无意间开创了一个崭新的领域。随后几十年，关于前庭康复临床效用的诸多疑问，逐一找到答案。

前庭康复在单侧/双侧前庭功能障碍中的效果是最活跃的研究方向，主要研究结果在2016年发表的《外周前庭功能减退患者前庭康复的实践指南》中有充分归纳，强有力的证据（3项随机对照试验）表明：①前庭康复可为急性或亚急性单侧前庭功能减退的患者带来明确和实质性的益处，越早开始效果越好；②慢性单侧/双侧前庭功能低下的患者也可以从前庭康复中获益；③单独进行扫视和平稳跟踪练习无效，还可能浪费时间和延误有效治疗^［6］。2016年以后，又陆续开展了一些高质量的随机对照研究，新增的证据包括：①对于前庭神经炎（vestibular neuritis），前庭康复与激素治疗有同等疗效，激素似乎能加快急性期症状的缓解，但对长期预后没有额外的好处^{［23, 24］}；前庭康复和激素联合治疗是否能有更大获益？一项研究认为联合疗法并不比单一疗法有更大的收益^［24］，另一项研究的结论则相反^［25］，但这些分歧似乎不会撼动前庭康复在前庭神经炎治疗中的重要地位。②前庭康复可显著减少老年人跌倒的次数^［26］，试验组进行动态平衡和视动训练，对照组不接受任何康复干预，仅鼓励走路以改善一般身体状况，12个月随访时，试验组跌倒次数从康复前的1年10.96次降至3.03次，对照组跌倒次数则无明显改变。③对于老年人平衡障碍的前庭康复（采用动态平衡台进行），5个疗程与10个疗程的效果相当，该研究首次回答了康复时程的问题^［27］。

鉴于前庭康复的实操特性，开展设盲的随机对照试验实属不易。过去10年间，有4项在社区慢性眩晕人群中开展的前庭康复实效研究引人注目。系列研究证实，年龄≥50岁的慢性眩晕患者，前庭康复优于常规治疗（对症药物治疗、宣教等）^{［28, 29］}；在实现方式上，书面宣传册、互联网两种方式都显示了可行性、有效性和成本-经济学效益，随后又有学者在慢性前庭综合征患者（眩晕持续1个月以上）中重复了该项研究，得出了一致的结论^［30］；新近一项类似研究，在方案设计上有了长足的进步——基于多学科评估，采用量身定制的前庭康复，经过为期6个月的干预后，试验组眩晕残障指数显著下降^［31］。上述4项研究共计纳入超过1 000名受试者，大样本、随机、单盲、低失访以及较长时间的观察期，提供了高质量的研究证据。这些新的临床研究证据带来了治疗范式的重大改变，即对于慢性眩晕，治疗上首选运动而不是吃药^［32］。

同时，新的研究热点还包括前庭康复对精神心理性/功能性眩晕的改善效果，毕竟这类患者数量可观、迁延难愈。但该领域缺少高质量的研究证据，一方面是因为这类术语混乱，而且一直在变，不利于研究的深入，另一方面是因为其病理机制不甚明晰^［33］。基于对这类眩晕特点的初步理解，前庭康复的功效似乎可以轻易推导出来。以持续性姿势-感知性头晕（persistent postural perceptual dizziness，PPPD）为例，近期发表的回顾性研究提供了充分的佐证，适应、习服训练显著减少了视觉诱发症状，减轻了运动敏感性，可帮助患者恢复日常生活^{［34, 35］}。另一个存在争议的问题是，前庭康复对于发作性眩晕（如梅尼埃病和前庭性偏头痛）能否获益？虽然相关的研究数量不少，但均存在方法学上的缺陷，尤其是没有设置合适的对照，其结论尚不明确^{［36, 37］}。

四、推动中国前庭康复发展的思考与建议

前庭康复的普及应用是全世界范围内普遍面临的挑战^［14］。国外的调查发现，只有不到3%的患者可获得前庭康复服务^［38］。我国前庭康复的研究与实践起步并不晚，2003年以来，已有多篇专业文章发表^{［15，39, 40, 41, 42］}，业界同道在知识体系上已有充分的准备。从需求层面，随着经济发展、老龄化加剧、疾病谱变迁，康复服务的需求日益增加，造就了前庭康复推广应用的外部环境。综合来看，当前我国前庭康复正处在蓄势待发阶段，以下方面或是推进的重点。

（一）建立大学科体系，推进我国前庭康复的快速发展

前庭康复可能是耳科学领域中与其他学科交叉渗透最多的一个。除了神经科、精神心理科等学科以外，医学以外的多个学科，如工程学、力学、物理学、生物学、航天学等，都可以在前庭康复领域发挥专长。脑科学、人工智能技术也将成为未来发展的重要推动力。

当前的问题是如何有效融合各学科优势，建立前庭大学科体系是值得探索的方向。基于该体系形成学术共同体，以前庭领域具体的科学问题为导向，协同开展基础、临床与转化研究，推进我国前庭康复事业跨越式发展。笔者所在团队在国家卫健委重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目的支持下，成立眩晕与平衡障碍中心，全面整合多个学科的人才队伍，患者“挂一次号、在一个区域”便可接受前庭功能评估检测、耳内科、耳外科、康复治疗的“终点站式”服务，这是一次全新的尝试。

（二）建立智能化、远程化、居家化的实践模式，提升前庭康复服务的可及性

全国各地相继成立了多家“眩晕中心”，对推动眩晕的整体诊疗水平发挥了重要作用。但对于前庭康复技术的推广和落地，以学术争鸣居多，付诸实践者寥寥。这背后的原因复杂，最主要的制约可能是缺乏合理的收费、投入回报不成比例，难以维继基本的运营。当前迫切需要解决的问题是，从实践层面提高前庭康复的可及性、可负担性、可持续性。推进这一目标，除了增加科普宣传，还要提高卫生政策制订者、医学共同体及普通公众对前庭康复重要价值的认知，创新实践模式是重要抓手。

推行社区康复是总体趋势和方向，但由于前庭康复对前庭功能检查的高度依赖，相关设施昂贵、专业人才培养周期较长，在社区普及有现实的困难。基于目前的条件，建立以三级医院的眩晕中心/耳鼻喉科为主体，完善各级医院的转诊制度是近期内可行的解决办法。由于大部分康复训练可以在家中完成，采用“眩晕中心-居家”的垂直管理模式值得探索。在实现方式上，可借助便携式、可穿戴的运动感知传感器或康复设备（如虚拟现实），通过智能手机上传训练数据，康复师监控数据并实现远程监督、指导、方案调整。此外，充分利用人工智能技术，实时侦测需要紧急介入的预警事件，比如跌倒、恶性眩晕发作，实现早期救治。建立智能化、远程化、居家化的实践模式，可能是近期前庭康复专业人才缺口不能补足、配套设施无法普及的情况下，最为切实有效的途径，也是未来发展的必然趋势。

吴沛霞, 李文妍, 李华伟. 前庭康复的现状与未来 [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(3) : 350-354. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20210601-00322.