腕关节疼痛之“三角纤维软骨复合体”损伤

一、解剖

腕骨：腕骨分为两列：近侧列和远侧列。腕骨近侧列由手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨组成。腕骨远侧列由大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨组成。这里，我们重点介绍下：三角骨。

腕关节掌侧，背侧解剖透视图

三角骨：尺骨远端并不与腕骨直接关节，而是构成腕关节尺侧部分、具有稳定作用的多条韧带的附着点。

三角骨近端形成平滑面，与桡尺远侧关节(distal radioulnar joint, DRUJ)的关节盘组成关节。DRUJ是呈L形的车轴关节，允许前臂和手部旋前和旋后，此关节易受急慢性损伤，包括背侧和掌侧脱位、慢性不稳定和退行性关节病变。

DRUJ的功能取决于三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilage complex, TFCC)、尺侧腕伸肌(extensor carpi ulnaris, ECU)、骨间韧带、旋前方肌和相关前臂肌的完整性。

DTUJ解剖

三角纤维软骨复合体(TFCC)位于尺骨远端和腕骨之间，起到传导力和稳定的作用。

TFCC组成：TFCC由三角纤维软骨盘(triangular fibrocartilage discus, TFC)、尺桡韧带(radioulnar ligaments, RUL)和尺腕韧带(ulnocarpal ligaments, UCL)组成。TFC是一个位于尺骨远极的三角形双凹关节盘，其中央部分很薄，由软骨样纤维软骨组成；此类型组织常见于承受压力负荷的结构。

TFCC作用：TFCC可稳定DRUJ和尺腕关节从而维持腕部稳定，同时允许腕部充分运动，TFCC是跨腕尺侧力传递的关键点。

三角纤维软骨复合体由三角纤维软骨、尺侧副韧带、背侧和掌侧桡尺韧带、尺月韧带和尺三角韧带以及尺侧腕伸肌腱鞘组成。这个图显示了手腕的背侧表面。

二、受伤机制及临床表现

TFCC损伤：TFCC的急性损伤包括纤维软骨关节盘撕裂，以及连接关节盘与三角骨及其他腕骨的组织损伤。因为TFCC解剖结构复杂并具有多重功能，所以其损伤和退变的风险很高。

• 长期、过度的负荷可导致退行性TFCC撕裂。
• 向前跌倒时手掌撑地等创伤是最常见的损伤机制。摔倒时，手通常处于旋前(掌心向下)的姿势，这些损伤是由伸腕旋前情况下遭受很大的轴向负荷所致。
• 大力向背侧翻转或牵拉腕关节也可引起TFCC损伤。他们经常从事压腕的手工工作，这可能使TFCC退化，引起慢性尺侧腕痛。

TFCC损伤症状：腕尺侧疼痛是TFCC损伤的主要症状，需要旋转前臂和腕部尺偏的活动通常都会加重疼痛。医生可以要求患者双手用力推椅子的扶手站起来，观察这种动作是否重现症状。该动作可使关节处于伸展位并压迫腕部尺侧。

TFCC特殊查体：当患者腕部保持尺偏和伸展位时，医生可通过握住前臂并在腕部施加轴向负荷(即，采用轴向负荷压迫腕关节)来诱发TFCC损伤的症状。



TFCC疼痛诱发动作

三、辅助检查及治疗

• 腕部X线平片：显示尺骨茎突骨折则提示TFCC损伤，但如果存在不伴骨折的韧带不稳定，这些检查会看似正常。
• 肌骨超声：三角纤维软骨复合体(TFCC)由三角纤维软骨、尺桡韧带和尺腕韧带(UCL)组成。使用超声可在长轴和短轴切面上显示三角纤维软。低回声缺损提示有损伤 。

上面的超声图像显示了三角形纤维软骨复合体的横向(或短轴)视图(A)和纵向(或长轴)视图(B)。 TFCC:三角形纤维软骨复合物;ECU:尺骨腕伸肌腱。

• MRI和关节造影：MRI对腕部软组织和腕骨血供的评估最为有用。T1加权像可提供最佳分辨率，用于评估解剖结构；T2加权像可更好地显示液体、囊肿和肿瘤。骨挫伤、韧带损伤、微骨折均可采用MRI诊断，其对隐匿性手舟骨骨折的诊断尤其有用。考虑存在软组织损伤时，MRI可准确评估TFCC。关节造影有助于诊断TFCC撕裂。在脂肪抑制T1加权像中，TFCC撕裂含高信号液体。创伤性TFCC撕裂后，DRUJ内通常发现积液和造影剂，还可发现相关局部组织损伤的其他迹象。

关节造影后MRI显示右手腕三角形纤维软骨复合体(TFCC)撕裂。T1脂肪抑制序列(A)证实了撕裂(箭头)的存在，对比剂渗漏到远端尺桡关节(箭头)。在STIR序列中也可以看到类似的结果(B)。

• 治疗：如果腕关节稳定，TFCC损伤的治疗主要是佩戴临时夹板，维持4周。夹板固定4周后，如果疼痛仍然存在，则需转至手外科。如果韧带撕裂导致腕关节不稳定，则需要手术修复。保守治疗期间，需要佩戴支具，减少腕关节使用，同时要加强相邻肘关节、掌指关节活动，避免关节僵硬。同时，可以采用多种理疗，减轻炎症反应、肿胀疼痛，促进局部循环和修复。

小结：经久不愈导致的腕关节尺侧疼痛，需考虑是否存在TFCC。提醒大家，因腕关节解剖复杂，疼痛需通过病史，症状，体征，辅助检查等进行详细分析，有时腕关节疼痛是多种原因的综合表现。建议您就诊骨科或康复科，进行诊治。

参考文献：

[1]黄继锋,徐永年,钟世镇.三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗研究进展[J].实用手外科杂志, 2001, 15(004):231-233.DOI:10.3969/j.issn.1671-2722.2001.04.014.

成人急性腕部疼痛的评估 - UpToDate

成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估 - UpToDate

腕关节的肌肉骨骼超声 - UpToDate

腕关节的解剖学和基础生物力学 - UpToDate