陈旧性桡神经损伤

陈旧桡神经损伤所导致的垂腕垂指垂拇畸形是严重的肢体功能丧失，可以肌腱移位术功能重建，疗效确切，效果满意。

垂腕垂指垂拇畸形

一、功能重建方法：

❶Boyes1960

旋前圆肌—桡侧腕短伸肌，恢复伸腕功能；

尺侧腕屈肌—指总伸示指固有伸肌，恢复伸指功能；

掌长肌—拇长伸肌，恢复拇伸直外展功能；

❷Boyes

旋前圆肌—桡侧腕短伸肌，恢复伸腕功能；

中指浅屈肌腱—骨间膜开窗—指总伸肌腱，恢复伸指功能；

环指浅屈肌腱—骨间膜开窗—拇长伸肌腱，恢复伸拇功能；

桡侧腕屈肌腱—拇短伸肌腱和拇长展肌腱，恢复拇外展功能；

❸Starr、Brand和Tsuge

旋前圆肌—桡侧腕短伸，恢复伸腕功能；

掌长肌—拇长伸肌，恢复伸拇功能；

桡侧腕屈肌—指总伸肌，恢复伸指功能；

二、手术适应证：

❶桡神经损伤修复6个月～1年以上没有恢复迹象者；

❷前臂伸肌损伤不能修复者；

❸移位的动力肌肌力良好，4级以上；

❹移位通道皮肤与软组织条件良好即达到组织平衡状态（tissue equilibrium）；

三、遵循王澍寰、顾玉东、Mayer、Steindler和Bunnell等大师创立的原则：

❶矫正关节挛缩。

❷选择肌力合适的供肌。

❸选择收缩滑程合适的供肌—腱。

❹移位肌腱行程走直线。

❺一条肌腱只重建一种功能（例如，一条肌腱移位于多条肌腱，后者的功能及收缩滑程应相同）。

❻尽可能选用协同肌（例如，腕屈肌腱移位于指伸肌腱，腕伸肌腱移位到指屈肌腱）。

❼切取供肌—腱不影响肢体功能。

❽术前软组织处于平衡状态。

四、伸腕功能重建：

❶前臂中段桡背侧，肱桡肌与桡侧腕长短伸肌之间6cm纵行切口，显露旋前圆肌，它由正中神经支配，肌力及收缩滑程都合适。

❷分离肱桡肌与桡侧腕长短伸肌，显露桡骨中1/3处旋前圆肌止点，将旋前圆肌在桡骨附丽处连同其远侧的1.5x1.5cm骨膜一并切下，边对边缝合成腱状。

图示切取旋前圆肌腱：1.桡侧腕短伸肌 2.桡侧腕长伸肌 3.肱桡肌 4.旋前圆肌

❸腕背伸30°～40°将旋前圆肌与桡侧腕短伸肌腱编织缝合，旋前圆肌近端处于最大张力状态下插入桡侧腕短伸肌腱缝合。

图示旋前圆肌腱—桡侧腕短伸肌腱编织缝合

图示将旋前圆肌腱插人桡侧腕短肌腱内，抽紧编织反折缝合

五、伸指伸拇功能重建

❶前臂远端尺掌侧倒 L 形第一切口，横臂0.5cm，纵臂2cm；沿尺侧腕屈肌近端腱腹交界处作第二切口2cm。

❷第一切口妥善保护正中神经切断掌长肌腱，妥善保护尺神经切断尺侧腕屈肌腱，将其近侧端经隧道从第二切口牵出。

图示从第二切口牵出尺侧腕屈肌腱

图示从第二切口牵出掌长肌腱

❸前臂背侧远端正中作5cm纵行第三切口，于伸肌支持带的近端显露指总伸肌腱、示指小指固有伸肌腱和拇长伸肌腱。

❹第二、三切口间作尺侧皮下隧道，将尺侧腕屈肌近端经尺侧隧道牵出至第三切口，与指伸总肌腱、示指固有伸肌腱逐一编织缝合。

图示尺侧腕屈肌腱—指总伸示指固有伸肌腱编织缝合

再将编织缝合后的尺侧腕屈肌腱残端水平剖开，切除上面一半，将下面一半肌腱反折，与尺侧腕屈肌腱近端处自身缝合。

不主张切断受腱，仍保留其与肌腹的连续性与血供。

尺侧腕屈肌腱—指总伸示指固有伸编织反折缝合

❺第二、三切口间作桡侧皮下隧道，将掌长肌腱近端经桡侧隧道牵出至第三切口。

第三切口游离位于Lister结节尺侧的拇长伸肌腱，将其由腕第三纤维鞘管移位至第一纤维鞘管，向近侧牵拉拇指可背伸和桡侧外展。于腕第一纤维鞘管处（鼻烟窝处）将移位的掌长肌腱与改道的拇长伸肌腱编织缝合。

图示： 尺侧腕屈肌腱—尺侧隧道—指总伸与示指固有伸肌腱编织缝合； 掌长肌腱—桡侧隧道—拇长伸肌腱编织缝合；

六、移位肌腱缝合时张力调整

❶重建伸腕伸指伸拇的肌腱张力应稍高于受腱原有的休息位张力，方可以充分地伸腕、伸指和伸拇。但是切勿高到腕轻度背伸时手指屈曲活动受限！正常张力为腕轻度背伸时手指能够充分屈曲，腕伸0°位时手掌指关节与指间关节充分伸直。

❷ 伸腕功能重建张力调整

腕背伸40度缝合，将旋前圆肌近端牵拉处于最大张力状态下，与桡侧腕短伸肌腱编织缝合，缝合后腕背伸15～20度位而不下垂是为理想张力。

❸伸指功能重建张力调整

1）关节充分背伸，然后选供腱于休息位（松弛位）和受到最大牵拉时长度变化之中值为与受腱的缝合点。

2 ）保持手指完全屈曲和腕关节伸展位，牵拉2～4指伸腱与示指固有伸腱在张力平衡状态下，于预计与供腱缝合处的远侧将其并列缝合起来。

3）腕背伸15°，手掌指关节与指间关节0°伸直位下，在腕背伸肌支持带近侧2～3cm处，将供腱呈45°角依次穿经5条受腱编织缝合。

缝合后测试，腕充分背伸时手指能充分被动掌屈，腕背伸15°时，手指能充分伸直而且幅度相等，是为张力合适。

❹伸拇功能重建张力调整

1）向近侧牵拉移位至第一纤维鞘管的拇长伸肌腱，可以使拇指背伸和桡侧外展，以确保其没有内收拇指的作用。

2）腕背伸15°全力向近侧牵拉拇长伸肌腱，将供腱与拇长伸肌腱编织缝合。供腱张力调整为休息位和最大牵拉时长度变化之中值点为缝合点。

3）缝合后测试张力，腕关节背伸位拇指可以充分屈曲至手掌，当腕关节掌屈时拇指完全伸直，但是不能过度背伸。

七、缝合技巧与解剖小贴士

❶一对一肌腱编织

❷一对多条肌腱编织

❸ 解剖小贴士

腕背纤维间隔（鞘管）六个：1拇长展及拇短伸；2桡伸腕长短；3拇长伸；4伸指总及示指固有伸；5小指固有伸；6尺侧腕伸。

八、手术后处理

❶长臂管型石膏固定4周，肘关节屈曲90°，前臂中立位，腕关节背伸45°，掌指指间关节伸直0°位，拇指充分背伸和桡侧外展。

❷手术后4周去除石膏更换支具，腕背伸45°，掌指关节掌屈30°，指间关节自由活动。

❸手术后6周开始主动功能锻炼，伸腕—屈指与屈腕—伸指各为一组协同运动，联合起来锻炼。

❹配合理疗 功能电刺激仪、蜡疗、冰敷等方法进行功能锻炼则效果更为显著。

九、并发症

❶掌长肌腱阙如（20%），环指浅屈肌腱—前臂远端桡侧皮下隧道—拇长伸肌腱缝合。

❷供—受腱缝合处粘连影响功能及效果，强化物理治疗6月后功能无改善，需要肌腱松解手术。

十、手术后功能标准

腕背伸0°位时掌指关节与指间关节充分伸直

腕轻度背伸时手指能够充分屈曲

小结

❶手术适应证、手术方式选择、微创技术与肌腱移位的原则是手术成功的基本要求！

❷ 移位肌腱缝合的张力调整是保证手术质量的关键技术！

❸手术后处理与康复治疗是获得满意手部功能的重要环节！

山西医大二院骨科显微手外科专业组

业务学习讨论资料 2024.3.31于太原

联系我们：

山西医科大学第二医院骨显微手外科

门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室

门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）

预约挂号：“健康山西网”预约挂号

预约加号：“好大夫网”

病区地点：山大二院住院部3号楼7层

病区电话：0351-3365107

文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。