前列腺癌根治性手术后康复：阴茎没法勃起-阳痿该怎么办？

您是否经历了以下男性盆腔手术：

☑根治性前列腺切除术（RP）

前列腺癌患者行前列腺癌根治术（RP）治疗，虽然随着技术进步以及对RP术后性功能保护意识的提高，保留神经血管束的根治性前列腺切除术（NSRP）被推广应用，RP后勃起功能障碍（ED）的发生率有所降低，发生率约12%～96%，同时，外观上伴有术后阴茎出现渐进性萎缩，尤以拔除尿管时最为明显，不仅影响患者生活质量（排尿滴沥、无力等），还会导致患者出现一定程度的自卑。早期科学化、规范化、系统化、一体化的诊疗体系，可有效缩短患者恢复时间，实现前列腺癌精准手术+快速功能恢复的“双赢”，获得身心的“双重”恢复，减少家庭护理负担，使患者尽早重返社会参与工作和社交。

前列腺癌术后勃起功能障碍让男性力受损

问题1：前列腺癌术后为什么会引起ED？

前列腺癌根治术后保留神经以及不保留神经导致的神经失用症如勃起功能障碍等是一个多因素的过程，其机制目前尚未完全明确，可能有以下影响因素：

1.1神经损伤：尽管术中尽量保护神经以及血管，ED的发生依然难以避免。阴茎海绵体平滑肌跟其他肌肉组织一样，当支配该肌肉的神经功能丧失或者损伤时，在3～6个月后，这些肌肉就会逐渐失去功能，平滑肌细胞的凋亡和胶原的沉积可能是主要的原因。

1.2术前自身就存在勃起功能障碍：我们接受前列腺癌根治术（RP）治疗的患者都是高龄男性，据中国性调查报告统计，中国男人平均43.9岁“退居二线”，47.7岁“下岗”。此外也有调查显示40~70岁中老年男性中，接近一半的人有不同程度的ED，术前就存在ED情况的患者大有人在。

1.3自体阴茎康复机制-夜间勃起的减少或消失：在勃起状态时阴茎海绵体的氧含量明显增高，前列腺癌根治术后患者夜间勃起消失，正常人夜间勃起在3～5次，夜间勃起的消失，会使阴茎海绵体的血供减少，缺氧导致转化生长因子-β过度表达，从而导致内皮素-1的合成增加，内皮素-1是阴茎海绵体平滑肌的纤维化催化剂，从而导致勃起功能的降低，同时可能伴有阴茎缩短表现。

问题2：ED需要做哪些检查评估吗？

盆腔手术后ED患者需要明确勃起相关的激素、神经、血管功能水平，主要涉及以下几项功能评估：

（1）问卷评估

问卷是最常见和最简易的主观评估工具，自己在家中也可以做。一般采用国际勃起功能量表（IIEF-5）、勃起功能质量量表（QEQ）等，IIEF-5见下图。

问卷评估初步了解勃起功能状况

（2）性激素测定

包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、性激素结合蛋白、游离睾酮；

（3）视听性刺激勃起功能检测（AVSS）

AVSS可用于门诊患者检测，随做随走，主要是检测患者阴茎勃起硬度对音视频刺激的反应，主要评估阴茎勃起的敏感性，常作为ED诊断评估的初筛手段。

（4）阴茎夜间勃起硬度测定（NPTR）

需要患者在医院睡1~2晚及以上使用RigiScan仪器检测超过8h的记录（睡眠）时间中自身的生理性勃起次数、时间，以此评估术后现有的勃起功能状态，这是目前评估ED功能性与器质性疾病的“金标准”检查项目。

（5）阴茎海绵体彩色多普勒超声检查（CDDU）

是目前诊断血管性ED的最有价值的方法之一，被认为是诊断动脉性ED金标准，评估术后是否存在血管损伤，方法是口服5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）药物接受音视频刺激或海绵体内注射血管活性药物后用多普勒超声检测包括收缩期峰值流速（PSV），舒张末期流速（EDV），阻力指数（RI）等指标。

勃起功能的性唤起、生理性勃起功能、血管功能检测

（6）选择性阴部内动脉造影（IPA）

IPA是临床诊断动脉性勃起功能障碍的“金标准”，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，通常选择股动脉穿刺，从而将导管送至盆腔的阴部内动脉，并注入造影剂。医生可明确阴部内动脉情况，进而有效评价动脉性勃起功能障碍的严重程度和范围，为治疗方案的制定提供可靠依据。

最标准的阴茎血管病变检测

（7）阴茎神经电生理检查

这个检查主要是检测躯体神经以及自主神经功能，评估术后是否存在神经方面的损伤，如躯体感觉诱发电位（SEP）、球海绵体反射潜伏时间（BCR）、交感神经皮肤反应（SSR）、阴茎生物阈值测定、海绵体肌电图（CC-EMG）等。

（8）盆底肌评估

盆底肌承托膀胱、子宫、直肠等诸多盆腔脏器，支持盆腔脏器在正常的位置，具有支持、括约、性的功能，盆底肌的好坏跟男性性功能息息相关。方法：选用盆底表面肌电分析及生物反馈训练系统仪将电信号探头置于肛门内，进行电生理筛查，检查时间为6min左右。

数据化的盆底肌检测

问题3：ED需要通过哪些治疗改善？

RP后ED与ED治疗有着一些相同的康复治疗方案来促进阴茎勃起功能的康复，但RP后勃起功能康复治疗不同于单纯ED治疗，其目的在于改善海绵体组织病理状态，增加患者术后勃起功能恢复的概率。

常见治疗方案推荐如下：

3.1 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）

PDE5i老百姓熟知的就是“伟哥类药物”，是RP后勃起功能康复的常用方式，其恢复勃起功能的机制包括改善海绵体氧供及防止海绵体重塑等，包括西地那非、他达拉非、伐地那非、爱地那非等。

PDE5I的药物效能

在应用药物治疗过程中，可能影响PDE5i治疗效果的六大因素：

l 血管神经束是否保留：往往NSRP术后患者恢复可能更大；

l 患者年龄：＜60岁患者效果较好；

l 药物剂量、用药方式：他达拉非5mg每天服用规律使用较他达拉非20mg按需治疗对NSRP后ED患者的勃起功能恢复和减少阴茎短缩更有优势，同时可能配合中成药治疗；

l 术后开始治疗时间：早期干预效果较好，一般术后1月开始治疗；

l 必要的检测评估：通过RigiScan进行NPTR检测功能与改善疗效，及时调整剂量；

l 不能单一只用药：多项Meta分析认为PDE5i可以治疗ED，但不能促进勃起功能的自发性恢复，建议配合其他相关治疗。

具体的药物治疗方案还是需要根据个人情况进行临床决策，请在医师指导下完成药物方案选择。

3.2真空勃起装置治疗（VED）治疗

负压勃起装置是Geddings D 0sbon等于20世纪七十年代发明，并于1982年通过美国药监局批准用于临床治疗ED。VED作为一项非侵入性的治疗方法，可通过负压吸引导致阴茎充血，再在阴茎根部置压缩环阻止血液回流以维持勃起，可单独或与其他治疗方式联用，其治疗机制包括改善海绵体氧含量和阴茎长度等。据报道，VED治疗NSRP后ED患者70%能够进行性生活，并且VED治疗能够较好地维持疲软状态阴茎长度，避免阴茎缩短（这个问题肉眼可见）。

适用于：血管性、糖尿病、前列腺术后、骨盆骨折尿道断裂术后及脊髓损伤所致的ED患者，也可用于不能耐受PDE-5抑制剂或PDE-5抑制剂治疗失败的患者，老年人群可与普通人群获得同样的疗效。

哪些男性不建议使用：自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形以及有出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者；

常见不良反应包括阴茎瘀伤、疼痛、麻木、射精延迟等，发生率不足30%。

注意事项：需要注意的是使用时负压助勃时间不宜超过30分钟，否则可能出现阴茎缺血性损伤，同时建议使用期间接受音视频刺激。

阴茎勃起的外力帮助，让阴茎保持足够外形、充血充氧

3.3阴茎注射治疗

对于口服药物效果不佳的RP后ED患者，还可选用阴茎注射治疗，包括多种方式：

3.3.1阴茎海绵体内血管活性药物注射治疗（ICI）

ICI意思就是把血管活性药物用针管打到阴茎海绵体内，可在10 min内出现坚硬的勃起反应，它不仅是评估血管功能的检查手段，同时它也作为一种侵入性治疗，有报道经尿道给药或ICI治疗或联合治疗RP后ED的有效率约为67%。主要适用于对PDE5i有禁忌证，不愿口服药物或发现PDE5i效果不足或无效的患者，有其独特优势。常用药物注射药物包括：前列腺素E1约10～20μg、罂粟碱30～60mg或加酚妥拉明1～2mg（任选其一）；

ICI是一种安全的方法，但也会有一些并发症：①持续性勃起，多发生于年轻人；②淤血或血肿，对血小板减少性紫癜、血友病等应禁忌；规范操作可以减少阴茎血肿的发生；③疼痛，因前列腺素类本身是所谓的“致痛物质”；阴茎疼痛多为轻到中度，很少因疼痛而停止使用；④阴茎包皮水肿；⑤阴茎硬结症，反复多次注射易发生（罂粟碱为偏酸性，可导致注射局部酸中毒引起海绵体纤维化）；⑥过敏症状，如血压下降、头晕、心慌、恶心、面色苍白、出冷汗等。

注意事项：注射药物后患者完成性生活后，多饮水排尿，多可短时间内疲软，超过2小时仍不疲软者，嘱中慢跑5~10公里，多可自行疲软；还是不疲软者，医院就诊。

药物注射直接让阴茎勃起，需要时来一针

3.3.2自体富血小板血浆（PRP）注射治疗

PRP是自体全血经离心后自体血小板的浓集物，其血小板数目比全血中数目高3倍以上。PRP就是相当于自体血液里的各类生长因子，将需要的血小板生长因子以及纤维蛋白从血液提取出来，注射到我们需要的部位阴茎，激发注射部位的自体修复和再生功能，从而将起到再生及修复的作用。

优点：效果明显、安全，作用持久；来源充足；治疗范围广阔。

缺点：只要有创伤就会有风险，比如感染、淤青、发红、局部肿胀，都是属于PRP注射可能的风险，好像打针、抽血也有这样的风险。

自体细胞治疗：这可能就是老百姓说的鸡血疗法

3.3.3干细胞注射治疗

干细胞是具有自我复制能力的多潜能细胞，它可以分化发育成多种不同功能的细胞，实现人体组织再生，同时具有主动趋化迁移的功能，输入体内后能够自动选择需要修复的方位，称为“归巢”；与人体自然结合不具有免疫原性，不会出现排异现象，安全无副作用；干细胞足以将受损的勃起功能修复至一定水平，使原本ED的男性得以自主进行爱爱。

作为新兴的ED治疗，治愈导向，而非治疗导向，有望从根本上修复ED病理损伤；对于一些神经性、血管性等引起的器质性损伤ED患者，是既往无法医治之外，干细胞注射治疗是新的科技甘露，ED患者的救命稻草。

再生医学的临床应用

3.4外用ED喷剂

这是一种局部给药的治疗方式，通过一些植物或中草药提取物复配成分喷涂阴茎部位，达到扩张阴茎血管，显著增加海绵体血管血流量，舒张阴茎海绵体平滑肌，从而在性刺激下帮助阴茎勃起，增强勃起硬度，延长勃起时间的目的。

3.5低能量体外冲击波治疗（LESWT）

近年来LESWT正成为一种治疗ED的新疗法。EAU已将LESWT作为治疗血管性勃起功能障碍的一线治疗，该治疗有望从根本上修复阴茎病理损伤，从而治愈ED。

阴茎血管改善的微能量治疗

3.6低强度脉冲超声（LIPUS）

LIPUS作为一种非侵入性的治疗方法近几年也开始逐渐用于临床，LIPUS主要是依靠非热效应起到促进血管以及神经再生、抑制炎症反应、促进干细胞激活等作用，目前被认为是一种有望使ED患者阴茎获得自发性勃起功能的理想治疗途径。

深层次治疗，改善血管、神经条件

3.7盆底康复治疗

3.7.1盆底肌训练

在临床中应用广泛，与男科疾病联系也越来越密切，通过训练盆底肌功能得到加强，同时，作为一种辅助疗法，盆底肌训练几乎不受时间地点的约束，也不借助任何医疗器械，患者操作简便，且不用花费任何费用，临床医从性高，是临床男科医师最常推荐的辅助疗法之一。

主动的盆底肌训练，每天要坚持哦

3.7.2生物反馈电刺激疗法

副交感神经兴奋引起阴茎海绵体充血，阴茎勃起，球海绵体平滑肌放松，促进血流注入进一步促进勃起。通过肌电生物反馈进一步提高患者收缩肌肉的质量，电刺激改善盆底肌群的感觉和帮助患者收缩坐骨海绵体肌及球海绵体肌，发现可促使盆底肌肉收缩，增加阴茎根部压力，减少静脉回流，改善ED症状。

盆底电脉冲刺激，增强盆底肌

3.7.3盆底磁刺激疗法

盆底磁刺激基于法拉第定律，通过盆底肌刺激、骶神经调节引起盆底肌肉收缩，从而达到增强盆底肌肉力量的作用。磁场改变（磁通量迅速变化）时，会产生一个感应电场，这种感应电场生成了一种涡形电流，磁刺激即通过涡形电流使神经纤维和肌肉去极化。重复地活化终端的运动神经纤维和运动终板易于强化肌肉的强度和耐力，从而达到改善盆底肌群的功能。对于难以掌握盆底肌训练的患者可以通过借助盆底磁刺激治疗仪来进行训练，强度和治疗周期比自己做盆底肌训练要更好。

这就是坐一坐可以增强盆底肌的治疗

3.7.4家庭版盆底康复治疗

创新高穿透聚焦的三维NMES盆底修复科技，作用于会阴、尾椎部位的多点位电极向盆底组织释放特定频率的脉冲微电流，在高频交换组合式低频电刺激方案刺激下，使盆底肌肌肉内神经细胞膜的内外侧电位逆转从而出现脱分极传导，盆底肌肉组织进行高效有节奏的自主收缩/舒张运动，增强支撑、括约机能，提升盆底肌肌力，优化盆底血液循环，强化勃起。

家庭版盆底康复治疗，方便每天治疗，日常干预

3.8电针针灸治疗

电针作为盆底功能障碍性疾病的补充或替代治疗，是盆底诊疗中不可或缺的一部分。正常的勃起功能离不开盆底肌和阴部神经的支配，而电针学位刺激可刺激骶神经传导，促进阴部神经恢复，增强盆底肌的肌肉（包括球海绵体肌和坐骨海绵体肌）收缩和舒张能力，使其压迫阴茎海绵体对抗骨盆骨结构，提高海绵体内压，增加阴茎勃起强度。

中医电针调理增强盆底肌

3.9阴茎假体植入术

对于以上治疗效果不佳，或者不能耐受者可选择阴茎假体植入术。对于RP前存在ED或者预测手术后患者将丧失勃起功能者可考虑根治术同时行阴茎假体植入术。阴茎假体植入可分为非膨胀性和可膨胀性2种类型，通过冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部3种路径。其优缺点也比较明确。

优点是满意度较高，不影响性快感、射精以及排尿，且术后维持效果较血管重建手术持续时间更长，因此推荐作为手术的首选术式，阴茎静脉漏、阴茎动脉重建手术的有效性尚待验证，因其效果的不确定性，仅作为可选择的方法之一，并不推荐为首选；

缺点主要是可能发生的并发症包括感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、龟头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等，其中最主要的两种并发症为感染和机械故障，而具有丰富经验的医者可大大提高手术成功率，减少并发症。

勃起功能障碍的终极手段：阴茎假体手术治疗

3.10阴茎血管手术治疗

对于明确的静脉性ED和动脉性ED可采用阴茎血管手术治疗。

（1）静脉性ED的手术治疗：静脉性ED指静脉闭塞功能障碍（静脉漏）导致的ED，表现为阴茎海绵体的回流静脉在勃起时闭塞不全，使阴茎无法维持充分的勃起状态。

静脉性ED手术治疗的原理就是采用各种方法阻断或减少海绵体的静脉回流；综合目前的研究结果来看，其远期疗效欠佳。

（2）动脉性ED的手术治疗：动脉供血不足也会导致ED，临床上阴茎动脉供血不足的常见原因为先天性动脉狭窄、外伤后动脉狭窄、动脉粥样硬化等。

对于有局灶性盆腔动脉或阴茎动脉闭塞的年轻ED患者，如无全身血管疾病和静脉闭塞功能障碍，可进行阴茎动脉重建术，以增加阴茎海绵体的血供，促进阴茎勃起。虽然目前有多种手术方式可供选择，但由于选择标准、疗效评价不统一，其效果也尚存争议，腹壁下动脉与背深静脉吻合因操作相对容易而较常用。此外，也有学者开展了通过介入方法治疗动脉性ED的研究，并取得了一定的效果。

总结

前列腺癌根治术（RP）术后勃起功能障碍的治疗对我们患者和医生来说都有很多挑战，把系统、规范、科学的功能评估为基础，综合多种方式多梯度的治疗配合是我们目前所推荐的，其中低强度脉冲超声（LIPUS）等微能量治疗是目前最重要的手段，希望能够帮助到你。