经鼻神经内镜切除儿童垂体瘤

病史简介

患儿，男，12岁，因“生长缓慢2年，发现垂体瘤1月”入院。

患儿2年前出现生长缓慢，表现为身材矮小，智力正常，于外院就诊，查激素等未见明显异常，未进一步处理。1月前再次当地医院就诊，检查发现鞍区占位，考虑垂体瘤。我院垂体增强MRI提示垂体大腺瘤（图1），术前垂体激素检查基本正常。查体：身材矮小，智力正常，视力视野粗测正常，余神经系统查体阴性。

图1. 术前垂体增强MRI检查。

诊治经过

入院后根据患儿病史及影像学资料，充分分析患儿病情，行多学科会诊讨论：儿科考虑患儿身材矮小，生长激素正常，可考虑手术切除垂体瘤，术后随访观察患儿生长发育情况。内分泌科考虑术前患儿激素正常，无法明确肿瘤类型，待手术病理明确，术后需检测激素水平变化，如明确垂体功能减退需尽早激素替代治疗。神经外科评估患儿考虑诊断为垂体大腺瘤，目前垂体激素及视力视野正常，手术指征明确。麻醉科建议需充分评估麻醉风险，选择安全麻醉药物。充分术前准备，排除禁忌后于全麻下行“神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术”，手术顺利，未见脑脊液鼻漏。术后常规病理：垂体腺瘤，结合免疫组化，考虑多激素PIT-1阳性腺瘤（图2）。

图2. 常规病理结果。

免疫组化结果：ACTH -，Prolactin +，GH 散在+，TSH +，LH -，FSH -，ER -，T-PIT -，PIT-1 +，SF-1 -，SSTR2 +，CAM5.2 +，P53 个别+，Ki-67 3%+，Syn +。特殊染色结果：PAS -，网状纤维染色 网状结构不完整。

术后复查激素基本正常，复查垂体增强MRI提示：内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术，术区混杂信号，增强扫描未见明显异常强化。垂体柄居中，蝶鞍底部及蝶窦部分骨质缺损（图3）。术后2天出院，1年、3年随访恢复良好，未见复发。

图3. 术后垂体增强MRI检查。

讨论

垂体前部肿瘤仅占所有儿童（＜15岁）颅内肿瘤的1%，这部分肿瘤的诊断和治疗具有挑战性，因为垂体瘤在儿童中较为罕见，可能会对儿童的生长发育造成影响，且与成人相比，其侵袭性更强，且家族或遗传病因的可能性增加^[1]。儿童垂体瘤的发病率、类型、症状学、侵袭性和病因学与成人不同，对激素水平的影响和治疗选择可能对发育中的身体和大脑产生很大的影响^[2]。因此，儿童垂体瘤的早期发现和处理、围术期管理及术后随访治疗对患儿生长发育有巨大影响。

在儿童垂体瘤中，已鉴定出与作为孤立性垂体腺瘤（家族性孤立性垂体腺瘤）或作为综合征疾病一部分发生的垂体腺瘤相关的几个基因，如AIP基因突变、MEN1基因突变等^[1]。这些突变主要发生在生长激素腺瘤或者泌乳素瘤，为这些患者提供基因评估可以改进管理和家庭监测。

在儿童垂体瘤中，以ACTH腺瘤最常见，在0-11岁的垂体腺瘤占55%，且以男性为主，主要表现为BMI升高、身高较矮和血浆ACTH水平升高^[2]。生长激素腺瘤是导致儿童巨人症的最常见病因，约占手术儿童垂体腺瘤的10%左右，且呈年龄相关性增加（0-11岁时为6.4%，12-16岁时为9.1%，18-19岁时为11.8%）^[2]。泌乳素腺瘤以女性常见，且绝大多数在青春期后出现^[2]。TSH及无功能腺瘤在儿童垂体瘤中较为罕见，其占比显著低于其在成人垂体瘤中的占比^[2]。儿童垂体瘤与成人垂体瘤肿瘤类型分布的巨大差别对临床治疗有一定的指导意义。

在对儿童垂体瘤的诊断中，以垂体为中心的MRI成像是首选的方式。如需手术治疗，需充分完善术前评估，其中对儿童骨骼和血管解剖的特殊考虑是至关重要的^[3]。当考虑经蝶窦入路时，重要的是借助鞍区CT确定蝶窦气化的程度，以便计划所需的骨质磨除范围，以建立通往蝶鞍的通道。此外，确定颈动脉走形和颈动脉间距同样重要，这将决定经蝶窦入路是否安全可行。此外，眼科和内分泌科的评估对儿童垂体瘤的术前评估也是必要的。

治疗儿童垂体瘤需综合考虑患儿的具体病情，肿瘤分类以及肿瘤的压迫程度^[3,4]。以下是儿童垂体瘤的常见治疗策略：

1.药物治疗

所有儿童垂体瘤均应评估泌乳素水平，多巴胺激动剂是儿童泌乳素瘤的首选治疗方案。但当肿瘤占位效应引起的神经功能障碍或视力减退持续进展时，仍需考虑手术治疗。

2.手术治疗

手术的目的是缓解患儿症状，解除肿瘤压迫，恢复正常的垂体功能。经鼻内镜手术是首选的手术方式。如术中明确脑脊液漏，考虑到患儿无法遵守术后卧床限制，而导致颅底重建失败的风险较成人更高，可考虑脑脊液分流。儿童独特的解剖结构给手术带来了挑战，但与患者年龄或大小相关的解剖差异并不是外科手术或其结果的限制因素。术后需关注患儿垂体激素水平及电解质水平的变化。

3.放射治疗

对复发或残留的儿童垂体瘤，应首先考虑二次手术或药物治疗。目前放射治疗在儿童垂体瘤中的作用尚不明确，许多医生试图推迟放射治疗至青春期后，以避免垂体功能减退和生长迟缓^[5]。如确实需要放射治疗，需密切监测患儿垂体功能。

4.围术期管理

围术期需关注患儿视力视野及垂体激素水平，儿童垂体瘤术后垂体功能减退的发生率较成人高，后果更严重，如明确垂体功能减退，应尽早激素替代治疗。此外，术后需随访病灶有无残留或复发。

总之，儿童垂体瘤是一种罕见的疾病，尽管其治疗模式与成人垂体瘤相似，但其独特的病理特征及对激素水平的影响对围术期管理提出了更严格的要求。尽管需要监测垂体功能变化和肿瘤复发，但手术切除后儿童垂体瘤的长期预后通常是良好的。