医学科普——梨状窝瘘手术后需要插胃管鼻饲吗？（写在诊治梨状窝瘘突破800例之际）

医学科普——梨状窝瘘手术后需要插胃管鼻饲吗？

（写在诊治梨状窝瘘突破800例之际）

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

截止2024年3月底，“陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室”诊治梨状窝瘘已经突破800例。在梨状窝瘘的诊疗过程中，炎症感染的控制、影像检查的筛选、手术时机的掌控、手术方式的选择等等，各种咨询层出不穷、五花八门，但还有一个涉及围手术期生活质量的问题屡屡被家长问及，那就是：术后是否需要插胃管？本篇就此疑惑梳理解答。

【什么是胃管？】

据记载，1790年，英国的Johnhuntei，是世界上首位使用“胃管”为患者提供肠内营养的医生，不过彼时的“胃管”是由鳗鱼皮制作而成的，略带鱼腥味。历经200多年的发展和改进，胃管留置鼻饲已经成为临床医学不可或缺的重要治疗手段。

胃管（又称鼻胃管，鼻饲管） 是由患者鼻孔插入，经咽部（鼻咽、口咽和下咽）、通过食管到达胃内的辅助管道，临床多用于抽取胃液、胃肠减压、急性中毒时洗胃，胃肠支持营养等（附图1）。

【耳鼻咽喉头颈外科治疗中，哪些情形需要留置胃管？】

耳鼻咽喉头颈外科的解剖范畴涵盖了上呼吸道和消化道的重要器官，如鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉、颈段食管、颈段气管等。在上述脏器疾病的诊疗中，留置胃管鼻饲的临床指证涉及以下若干方面。

1. 食道损伤：如异物或外伤继发食道穿孔或感染者、食管腐蚀伤等。
2. 经口进食困难：如鼻咽癌放疗后张口受限的患者；头颈鳞癌放疗期间或放疗后吞咽疼痛、困难者。
3. 术中识别：如某些巨大甲状腺癌侵犯食管或气管，术前留置胃管，用于术中解剖识别食管。
4. 头颈癌（如：口咽癌、下咽癌、喉癌、颈段食管癌等）手术涉及器官重建时，术后均需常规留置胃管鼻饲，目的在于预防呛咳误吸、减少吞咽疼痛、避免咽瘘、支持营养。

【梨状窝瘘手术后，常规留置胃管的传统依据】

深受传统头颈外科理念的惯性驱动，许多医者在开展梨状窝瘘颈部开放术式和经口内镜术式时，基于术后咽瘘、继发性感染、咽痛、复发等的理论担忧，步步为营，墨守成规，几乎一成不变地沿袭传统、效仿既往——术后留置胃管。

21世纪初，在开展梨状窝瘘手术治疗的早期阶段，面临是否术后留置胃管鼻饲问题时，我们也概莫能外，趋于保守，不敢越雷池一步。

【国内首个梨状窝瘘诊治指南中，关于是否术后留置胃管的建议】

除了因循守旧，相关指南的建议，也在一定程度上，左右临床治疗手段的选择。

发表于2020年34卷12期临床耳鼻咽喉头颈外科杂志的《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》中，关于术后胃管留置的问题，也有比较清晰的描述，原文摘抄如下：

“梨状窝瘘内镜术式......术后建议鼻饲1~2周。“

“开放性梨状窝瘘根治术......所有患儿术后均需留置胃管，无特殊情况下术后3~5天拔出胃管经口进食。“

似乎，囿于传统理念，叠加指南建议，胃管的留置俨然就是天经地义和雷打不动。

【胃管留置可能带来哪些不良影响？】

尽管绝大多数情形下，梨状窝瘘术后的胃管留置是一个短暂、无创、可耐受的辅助治疗手段，但，就临床观察，看似人畜无害的外源性的胃管留置也并非百利无一害，尤其梨状窝瘘的患病人群80%以上是依从性和配合度欠佳的婴幼儿和儿童患者。以下为胃管留置可能带来的影响。

第一、胃管经一侧前鼻孔插入并固定，同时沿咽部，顺食道进入胃腔，可带来插入侧鼻腔及咽喉不适感。

第二、胃管存留影响食道入口和贲门的正常闭合，不仅可引起恶心、干呕，还容易导致食物或胃酸反流。

第三、胃管本身以及胃食管反流均可刺激咽喉分泌物增加，导致咳嗽、多痰、清嗓等。

第四、胃管存留刺激贲门邻近的膈神经和迷走神经，可导致顽固性呃逆。

第五、如留置时间较长，还可继发水电解质酸碱失调、鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、喉水肿等。

第六、留置胃管，加重护理任务、延长住院时间，增加住院费用，徒添患儿及家长忧虑。

显然，胃管留置或多或少存在各种显性和隐性风险。随着加速康复外科理念的推广普及，仅仅是约定俗成的习惯举措，无疑需要临床实践进一步验证。

【我们的研究证实：传统的梨状窝瘘术后胃管留置鼻饲，并没有带来客观上的获益】

临床实践一：梨状窝瘘颈部开放术式后，除了复发，术者最大的担忧莫过于术后咽瘘。实战中，避免咽瘘的关键有二：第一、辨认瘘管，于瘘管起始处离断，牢固结扎残端。第二、缝合甲状软骨翼板侧缘的咽下缩肌断端，加固梨状窝外侧壁。随着对瘘管走行和“陈氏瘘管分段（Chen‘s subsection）”概念的认知，以及“陈氏改良梨状窝瘘管切除术”技巧的掌握，瘘管的精确定位、精细解剖和精准切除已经弹无虚发。如严格执行上述步骤，保证下咽粘膜完整性，术后继发咽瘘的可能性极低。从2012年至今，经我团队诊治的所有接受颈部开放术式的梨状窝瘘患者，术后均未常规留置胃管，结果300余例患者术后咽瘘发生率为零，复发率为零。显然，对于绝大多数接受颈部开放术式的患者，胃管留置并没有带来客观上的临床获益。

临床实践二：我们进一步采用对照研究评价经口内镜术式后胃管留置鼻饲的必要性。研究结果显示：与对照组（留置胃管）相比，试验组（未留置胃管）患者术后恶心呕吐、饮水呛咳、咽异物感、咳嗽咳痰不畅的发生率明显降低，住院时间缩短，术后满意度提高，术后感染率、内瘘口一次闭合率、复发率均无明显差异。

【哪些情况下，梨状窝瘘手术后，依然需要留置胃管？】

当然，真实世界中，事物并非“非黑即白”的二元对立，“无需常规”也不等于“都不”！某些情况下，留置胃管依然是防患风险的重要选项。

1. 颈部开放术式中，如出现梨状窝底部或侧壁粘膜的大面积撕裂，即便术中已行缝合修补，但考虑到术后随即经口进食潜在影响伤口愈合，可留置胃管鼻饲7-10天左右。
2. 对于被误诊并按甲状腺癌手术的无症状梨状窝瘘患者，如术后出现下咽颈部术腔瘘，应常规留置胃管鼻饲，避免食物、唾液进入颈部术腔，继发感染。
3. 对于新生儿梨状窝瘘接受经口内镜术式后，鉴于颈部囊腔巨大，此时应留置胃管鼻饲，避免流质食物、唾液等随吞咽进入囊腔。
4. 对于颈部已存在继发性外瘘口，内外瘘口上下贯通者，应留置胃管鼻饲，避免食物、唾液等顺流而下，瘘口经久不愈。

【结语】

实践是检验真理的唯一标准，建立在认知提升、技艺精进、术式改良、用药规范之上的不法常可和毫厘之变，极大地改善患者体验和增加治疗获益。

最后，统一回复所有家长的疑惑，“梨状窝瘘手术，无论是颈部开放术式，还是经口内镜术式，原则上，都无需常规留置胃管鼻饲。除非......”。

1. 陈良嗣，梁璐，罗小宁，等.支撑喉镜CO2激光烧灼治疗先天性梨状窝瘘的初步经验[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科,2014,49(7):582-585.
2. 梁璐，张贝，陈良嗣，等. 内镜烧灼治疗儿童先天性梨状窝瘘[J]. 中华小儿外科杂志, 2015,36（12）：890-893.
3. 梁璐，陈良嗣. 内镜治疗先天性梨状窝瘘[J]. 国际儿科学杂志,2015,42(5): 507-509.
4. 宫喜翔，许咪咪，陈良嗣，等. 先天性梨状窝瘘内镜CO2激光烧灼内瘘口闭合后复发一例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2018,53(1):61-63.
5. 宫喜翔，陈良嗣，许咪咪，等. 先天性梨状窝瘘瘘管走行、分段及毗邻解剖临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53(8):604-609.
6. 黄舒玲，陈良嗣，许咪咪，等. 内镜CO2激光烧灼术治疗先天性梨状窝瘘与颈部开放术式的对照研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(6):619 -625.
7. 李晓艳，刘大波，陈良嗣，等（中国妇幼保健学会微创分会儿童耳鼻咽喉学组）.儿童先天性梨状窝瘘诊断和治疗临床实践指南. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，34（12）：1060-1064.
8. 盛晓丽，陈良嗣，张贝，等. 儿童双侧先天性梨状窝瘘1例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(9):848-850.
9. 宫喜翔，陈良嗣，许咪咪，等. 基于瘘管分段解剖的改良梨状窝瘘管切除术临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023,37(2):87-91.
10. 许咪咪，陈良嗣，彭雅琪，等. 误诊为甲状腺癌的无症状梨状窝瘘3例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023,58(5):492-494.

【附梨状窝瘘相关科普文章】

如需了解梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的系列文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否？》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《内镜CO2激光烧灼术治疗先天性梨状窝瘘与颈部开放术式的对照研究》、《梨状窝瘘的左邻右里》、《影像阴性，可以排除梨状窝瘘吗？》、《三十年河东三十年河西，趣聊：梨状窝瘘假性瘘道及外瘘口变更》、《由冬至夏，穿越大半个中国来找你（记一例新疆梨状窝瘘患儿的诊治）》、《刨根问底，内镜CO2激光治疗梨状窝瘘的若干疑惑》、《不畏疫情、辗转求医，只为与纠缠19年的梨状窝瘘断离舍》、《拿什么来拯救你，复发性梨状窝瘘（写在600例梨状窝瘘诊治完成之际）》、《说好的“经口内镜术式”呢？怎么就改了？（记一例出生12天的新生儿梨状窝瘘诊治）》、《无症状梨状窝瘘，甲状腺癌诊治路上防不胜防的“坑”！》、《道阻且长，行则将至：梨状窝瘘诊治的探索和创新之路（记“陈氏改良梨状窝瘘管切除术”获奖）》、《梨状窝瘘手术的难与易（写在700例梨状窝瘘诊治完成之际）》、《误诊为甲状腺癌的无症状梨状窝瘘3例》、《靠谱（记一位复发性梨状窝瘘患儿的门诊对话）》、《看病时，有一种尊重叫不要隐瞒（记一位复发性梨状窝瘘患者的就诊经过）》、《第六个医师节最珍贵的礼物（一位饱受梨状窝瘘20余年折磨患者的来信）》、《“李鬼见李逵，贼形毕露”：对一篇梨状窝瘘文献的若干质疑等）》、《宝宝一感冒颈部就冒肿块，警惕梨状窝瘘》、《在这里，罕见的梨状窝瘘“不罕见”！》等。

End

文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

广东.广州

2024年4月4日（甲辰清明.西汉）

（ILMSS、GBO）

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