胃肠医生话阑尾--细聊阑尾炎那些事--上篇：基础篇（内有多图）

应粉丝提议，今天我们来讲一讲，腹部外科中最常见的疾病：阑尾炎。

一、阑尾基本解剖

可参考前篇文章《超详细的就诊科普：胃肠外科是看什么的？》中的第5部分：阑尾，不再赘述。正常阑尾解剖及形态参考图1：

图1：正常阑尾解剖及形态

二、什么是阑尾炎？

阑尾炎是一种常见的腹部外科疾病（就连作者自己都得过并已切除了）。

分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎，其中急性阑尾炎是外科最常见的外科急腹症。而慢性阑尾炎也大多由急性阑尾炎转变而来，也有部分开始即为慢性。

三、阑尾炎的病因

由以下综合因素导致：

阑尾管腔阻塞，最常见的病因。多由淋巴滤泡增生及粪石引起。

细菌入侵。阑尾腔阻塞后，细菌繁殖。继续发展造成阑尾缺血、梗死。坏疽、穿孔等。

阑尾形态异常及肠道功能障碍等。

四、急性阑尾炎的分型

按照临床病理分型可分为：

1.急性单纯性阑尾炎。

属于轻型阑尾炎或病变早期。此时症状较轻，及时治疗，预后较好。

图2：急性单纯性阑尾炎的阑尾形态（切除后）

2.急性化脓性阑尾炎。

也称急性蜂窝织性阑尾炎，由单纯阑尾炎发展而来（图3）。阑尾周围腹腔有稀薄脓液(图3、图4)，有局限性腹膜炎，此时症状重，需及时手术治疗。

图3：急性化脓性阑尾炎的阑尾形态（切除后）

图4：急性化脓性阑尾炎的阑尾形态（切除前）

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎。

属于重型，穿孔部位多位于尾部或尖端，阑尾坏死，暗紫色或黑色（如图5），阑尾有积脓，腹腔有脓液（如图）。如果未能及时手术切除，未能大网膜包裹，则感染扩散容易引起急性弥漫性腹膜炎。

图5：阑尾坏疽性及穿孔（切除前）

4.阑尾周围脓肿。

阑尾炎化脓、坏疽及穿孔的过程进展缓慢，阑尾被大网膜缓慢包裹，形成阑尾周围脓肿（图6）。

图6：阑尾周围脓肿抗感染治疗前（左）可见阑尾粪石及脓肿形成及治疗后三个月复查（右），脓肿完全消退

另外还有几种特殊类型阑尾炎：

新生儿急性阑尾炎。早期诊断较困难，发热和白细胞升高不明显，该类型的穿孔率高，死亡率高。

小儿急性阑尾炎。病情发展快，穿孔率高，并发症和死亡率高。

妊娠期急性阑尾炎。子宫增大，阑尾被推挤，使得症状体征均不典型，且大网膜不容易包裹阑尾，使炎症容易扩散容易引起急性弥漫性腹膜炎，使得妊娠阑尾炎难以诊断，容易危及母子生命。

老年人急性阑尾炎。老年人疼痛迟钝，体征不明显而有时候阑尾的病理改变已经很重。

五、阑尾炎的自然转归

如果不经手术治疗，阑尾炎的自然转归包括：

1. 炎症局限化。化脓、坏疽、穿孔的阑尾被大网膜包裹，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，需要大量抗生素或联合中药等治疗，治愈慢（如图6）。

2. 炎症扩散：阑尾炎症状重，进展快，若未能及时手术，又未能被大网膜包裹，炎症腹腔扩散形成弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克，危及生命！

3. 炎症消退。一部分急性阑尾炎经过药物治疗后炎症消退，大部分转化为慢性阑尾炎，易复发。

六、阑尾炎的表现有哪些？

1. 腹痛。是最常见的症状。急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛（疼痛起源于上腹部，移向脐部，6-8小时后转移至右下腹），大多数情况会有这种转移性右下腹痛。也有少部分部分病人阑尾变异，如高位（肝下区）阑尾，可能疼痛部位较高，位于右上腹。

不同类型的阑尾炎（详见前文第四部分）疼痛也有差异。

2. 胃肠道症状。包括厌食、恶心、呕吐、腹泻。盆腔位阑尾炎症刺激直肠膀胱引起排便、里急后重、尿频等症状。弥漫性腹膜炎时，出现肠麻痹、肠梗阻等腹胀、排气排便较少等症状。

3. 全身症状。早期乏力。炎症进一步发展出现发热（超38℃）、心率增快等脓毒血症的症状。阑尾坏疽穿孔时体温更高，可达39℃甚至40℃。进一步发展并发弥漫性腹膜炎时，可出现败血症、休克等表现。

七、诊断阑尾炎应该做什么检查？

1. 医生一般会进行体格检查，即查体，阳性体征包括：右下腹（固定点）压痛，腹膜刺激征（反跳痛、肌紧张），右下腹肿块。不同部位的阑尾炎可能出现结肠充气试验（Rovsing征）、闭孔内肌试验（Obturator征）、腰大肌试验（Psoas）或经肛门直肠指检阳性。

2.实验室检查，包括血常规或尿液监测等。急性阑尾炎常白细胞升高、中性粒细胞比例增加，感染指标包括C反应蛋白，降钙素原，白介素6升高等。闭经的育龄期女性，应该监测血尿HCG。血清淀粉酶和脂肪酶有助于排除急性胰腺炎。慢性阑尾炎可无明显的实验室检查异常。

3. 影像学检查。包括腹部CT、超声、消化道造影、腹平片等。

不论是急性、慢性阑尾炎亦或是阑尾周围脓肿，腹部CT诊断敏感性或者提供的有效资料是优于超声的。慢性阑尾炎CT可发现阑尾粪石、管径不规则增粗、粘连等表现。同时，有利于鉴别部分阑尾肿瘤（阑尾肿瘤少见，常在阑尾炎术后病理中被诊断）。

对于慢性阑尾炎的诊断，行钡灌肠消化道造影可以观察到阑尾变形、形态扭曲、边缘毛糙、分节状改变，单个或多个充盈缺损等征象，可确诊。

4.腹腔镜检查。很多人以为腹腔镜单纯只是治疗方式的一种，其实这种认识是错误的。腹腔镜检查既是检查，也是治疗。可以直观观察阑尾情况(如图4、图5)，也有助于鉴别阑尾炎症状类似的其他疾病（对于难以鉴别诊断的阑尾炎，腹腔镜检查有显著优势），对明确诊断有决定性作用。明确诊断后，可行手术切除。

参考文献：陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 北京:人民卫生出版社, 2018.

本文作者：深圳市人民医院普通外科（胃肠外科）吴晶晶

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