做完心脏换瓣手术，能否不吃华法林？

在门诊，我们经常会遇到换瓣手术后的病人咨询“有医生建议我不吃华法林，换成利伐沙班可以吗？”；“听说有新型抗凝药，不用抽血复查，我能否换用这些药物？”……

目前，心脏瓣膜疾病依然是目前我国心脏外科最为常见的心脏疾病之一。心脏瓣膜疾病的治疗方法主要包括人工瓣膜置换及瓣膜成形修复术。我国心脏瓣膜病的疾病中，以风湿性心脏瓣膜病比例较高，其中许多病人病变程度较重，因此人工瓣膜置换术占较大比例。。机械瓣膜从上世纪50年代开始推广使用，由于较好的耐久性，在国内外得到大量应用。但机械瓣膜毕竟属于人工异物，有血栓形成的风险，所以需要终身服用抗凝药。

近些年来，欧美国家最新指南中关于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度作了相关的推荐；但鉴于中国人与欧美人群的自身凝血情况存在差异。例如：中国人心脏瓣膜术后出血并发症的发生率(0.7%-10.4%)，明显高于欧美国家(1.4%-2.4%)；而血栓栓塞的发生率(0.30%-1.48%)低于欧美人群(2.0%-3.8%)，所以国内推荐使用华法林低强度抗凝治疗更适合中国人群。

目前，国内外指南中，在机械瓣膜置换术后基本上都严禁使用新型口服抗凝药来替代华法林治疗，因而华法林依然是心脏瓣膜术后抗凝治疗的首选药物。所以，2022年版《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识》中明确推荐，我国所有机械瓣膜置换术后的患者(含主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣)均应该终生服用维生素K拮抗剂(华法林)抗凝治疗。特别强调抗凝检测间隔时间，即便华法林服用期间INR值处于相对稳定的情况下，仍建议最长间隔监测时间不应超过1-2个月。

目前随着我国近年来风湿性瓣膜病的比例在下降，而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念的变化以及介入瓣膜的兴起，生物瓣的使用频率及占比也在逐年增加，但是生物瓣置换术后早期仍存在一定的血栓栓塞风险。虽然目前的临床研究来看，在静脉血栓的预防及治疗、房颤的卒中预防中，新型抗凝药物（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等）显示的疗效至少不劣于华法林，而且不像华法林，需要经常抽血检测抗凝指标，所以受到许多患者的青睐。但是新型抗凝药物能否适合心脏换瓣术后患者，依然需要根据具体病情进行分析。生物瓣膜置换手术后要使用抗凝药物，要根据有没有房颤、高凝状态、心衰以及瓣膜置换的位置（主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣等，位置不同，抗凝要求不一样）等来综合评估，让医生和临床药师来决定最佳的抗凝治疗方案。临床上也经常遇到过使用抗凝药物不当，导致血栓形成的病例。

总之，接受瓣膜置换手术后，患者自己万万不可因为贪图不用抽血化验的便利，随便换用新型抗凝药物，以免导致发生栓塞等并发症。

参考文献

[1]中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组. 心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志,2022,38(3):164-174.