前庭大腺脓肿———造口术后复发机制及预防策略

前庭大腺，又称为巴氏腺，位于女性外阴的两侧，紧邻大阴唇后缘，即外阴皮肤脂肪垫较厚的阴道口两侧。该腺的管道开口于处女膜与小阴唇之间，是外阴的重要器官之一，负责分泌粘液，起到润滑作用。

当腺口受阻，导致分泌物无法排出，会积聚形成囊肿，即前庭大腺囊肿，其症状表现为外阴一侧出现肿块，影响正常活动和生活。合并感染时则可能演变为前庭大腺脓肿，表现为局部红肿、发热、疼痛等炎症症状。

以下是一例前庭大腺脓肿患者的手术案例，分享了前庭大腺脓肿造口术（挂线法）的手术技巧以及预防复发的操作技巧。

病史摘要

患者：

• 女性，27岁，已婚，有剖宫产手术史。
• 入院原因：发现外阴肿块伴疼痛，入院时间为2022年10月28日。

查体：

• 生命体征正常。
• 妇科检查发现左侧外阴可见直径为4cm * 4cm * 3cm的囊性肿块，伴有红肿、触痛和剧烈疼痛。阴道通畅，粘膜无充血，可见少量白色分泌物。子宫和附件无异常。

辅助检查：

• 血常规：白细胞数11.4*10^9/L，中性粒细胞百分比78.0%。

术前诊断：

• 左侧前庭大腺脓肿，瘢痕子宫。

手术方式：

• 前庭大腺脓肿造口术（挂线法）。

常用手术方法

造口术有两种方式，传统的造口术和挂线法。

传统的造口术：

在小阴唇内侧黏膜面，平行于处女膜缘作一纵形切口，切透黏膜深达囊腔/脓腔内壁黏膜。为减少复发，最好尽可能切长，上下缘基本达囊肿的上下界。然后使用可吸收线将造口边缘缝合四针，将小阴唇的黏膜切缘与囊壁的切缘缝在一起。也可以使用电刀或LEEP刀，电凝止血，无需缝合。术后囊腔放置引流及换药。

挂线法的造口术：

因方法简便、容易掌握，几分钟即可完成手术，且复发率极低，适合在基层医院推广。

具体步骤：

1. 术前消毒、局部麻醉或静脉麻醉。
2. 从乳胶手套上剪下两条宽约1厘米的引流条备用。
3. 脓肿最低点为小阴唇内侧切口，约0.5厘米大小。如果有脓液流出，用小弯钳进入囊肿或脓腔作为引导。
4. 在不急于冲洗的情况下，将镊子向上弯至脓腔顶部，固定在皮肤与粘膜交界处，微微张开镊尖，然后剪开一个约0.5厘米的小口，使镊尖突出。同时夹住两根引流条，然后穿过脓腔，从底部小口拔出。
5. 将两根引流条分别捆扎，形成两个松散的环。不要收紧囊肿，要多打几个结，以防过早脱落和脓肿复发。
6. 用生理盐水、甲硝唑或替硝唑注射液、淡碘伏水冲洗脓腔及术野。

术后管理：

• 术后住院3-5天，换药、脓腔冲洗一日一次，有粘连及时分开。出院后嘱患者用1:5000高锰酸钾溶液坐浴一日二次，转动、清洗引流条，最好两三天到门诊换药，来院不便者也可仅坐浴。
• 直至术后14-20天，创面上皮化形成，脓腔不再闭合，折除引流条即可，也可适情况延长拆除时间。这种手术方法已被多家医院的医生实践多年，操作简单，术后换药方便。无需担心传统手术方法因造口关闭而引起的复发（术后可召集患者进行门诊随访，了解伤口愈合情况，如有粘连可及时分离）。

复发机制

造口手术虽然简单，但容易复发成为困扰广大医生及患者的难题。众多专家见仁见智，提出很多解决办法，多集中于手术层面，但临床实践中效果并不理想。

通过近20年的妇科临床工作，特别是近一段时间以来亲自手术、换药、随访的几位患者，观察整个愈合过程，结合朋友间的讨论，我突然意识到，复发是可以避免的，只是我们之前的努力走错了方向！避免复发，重要的不是手术。

由于造口手术是在小阴唇内侧做一个与处女膜缘平行的切口，形成一个新的开口，使囊腔与外界相通，这人为的开口如果不闭合就不会复发，但人体组织具有强大的自愈能力，很多伤口即便不缝合也能自己长好，只不过是瘢痕大小而已。造口术切开的口平时也是对拢的，切缘术后修复过程中若发生炎症反应，出血及渗出液等将切口又粘在一起，时间长了就长到一起，完全闭拢不留空隙就自然复发了。

如何预防复发

为了避免复发，只需要人为干扰不让切开的切口闭合。有两种方法：换药和放引流条。

换药法：

术后3-5天每天换药，用甲硝唑注射液、生理盐水或碘伏水冲洗囊腔，清除渗出物或脓液。关键是观察切缘是否粘连闭合，如有闭合应及时分离。出院后，每2-4天换药一次，有粘连的应及时分离，直至囊肿内壁粘膜与小阴唇内侧粘膜爬行生长，形成光滑表面，不再粘连为止。整个过程大约需要两到三周。

引流法：

为了防止切缘互相粘连，需要放置阻隔物，最常用的就是引流条，引流条的选用也有区别：

若将纱布剪成细纱条，用碘伏溶液湿透，塞进囊腔当做引流条，纱布由于吸水性太好，容易干燥，和切口边缘及囊腔黏膜互相粘连，取出时造成新的创面，即使换药时再把粘连分开，但上皮化非常慢，造成新的创面愈合起来也需要时间。

凡士林纱布可使创面保持湿润状态，上皮化完成较快，复发机会大大降低，但凡士林纱布只能在医疗机构内由医生换药使用，如患者不能及时来更换引流条或者脱落而不知，也会影响恢复。

彭川伟主任曾经分享经验：造口术后使用一个橡胶指头当引流条，效果很好。橡胶皮片虽然不能像凡士林纱布那样润滑创面，但也不吸水，长久不换也不容易发臭，表面光滑，不会像碘伏纱条一样与创面粘连。

任何放置在造口处的引流条都很容易自行脱落。脱落后，由于引流条失去了阻挡作用，未完全上皮化的切缘很容易汇聚生长在一起，导致复发。因此，迫切需要一种不会脱落、可以长期放置的引流装置。

挂线法放置的引流条也是乳胶皮片，挂线法手术之所以作了两个小切口，而没有将两个小切口贯通形成一个大切口，其主要目的应该就是利用两个切口间的组织桥，将打结后的引流条环套部分困在囊腔无法脱逃，直到切口处疤痕形成、彻底上皮化完成，由医生剪断去除。

挂线法复发率低的精髓就在于引流时间足够长，如果过早取出，切口也会闭合导致复发。

认识到这一点，在做挂线法手术的时候可以适当改良。比如要求作两个0.5cm的小切口，可以切的更大一些，方向与处女膜缘平行，以免裂伤到处女膜环。大到什么程度？上下界没有变化，可以向中间延长。如果完全切开就是传统的造口术了，在中间留一块约0.5-1.0cm宽的囊壁不切开，作为桥固定引流条。太窄了也不行，换药过程中一旦拉断，引流条脱落，容易复发。并且，用弯钳上挑指引下切开囊壁，切的都是囊壁最薄处，出血少，疼痛也轻。

总结：

前庭大腺脓肿造口术后复发的机制是修复过程中组织的再生、结构重塑使得失去阻隔的创面开口重新粘连闭锁。做好换药和引流这两点，中止粘连修复进程，就不容易复发。这种手术方法已被多家医院的医生实践多年，操作简单，术后换药方便。无需担心传统手术方法因造口关闭而引起的复发。术后可召集患者进行门诊随访，了解伤口愈合情况，如有粘连可及时分离。