肺磨玻璃结节的手术时机及个性化考量

在临床工作中，会遇到大量焦虑的肺结节患者。他们普遍担心的问题是：这个结节是肺癌吗?该观察随访还是手术？如手术采用什么手术方式？手术会严重影响生活吗？关于肺结节的诊断，磨玻璃结节等概念已经是大家都熟悉的了，这里不作赘述，我仅就肺磨玻璃为主型腺癌随访和治疗做一下说明。

1，关于随访

对于＜6mm的磨玻璃结节或＞6mm但其内实性成分＜6mm的磨玻璃结节，建议6-12个月间隔的随访是大家的共识，写入了各大权威的临床指南。但随访到什么时候手术呢？这就需要专业医生的判断了，大的原则是“它不变，我不动”

2020年，日本癌症研究组织又启动了一项新的研究，即编号为JCOG1906的影像非浸润腺癌的随访研究。用白话说就是，CT上磨玻璃为主的非浸润腺癌能够推迟到什么时候手术且不影响患者生命？

我先解释下什么是影像非浸润腺癌：在薄层CT下，绝大部分区域为磨玻璃成分的肺腺癌，肿瘤直径≤20mm，其内实性成分比（CTR，就是CT中亮白的部分）小于0.25。如下图，

肺癌病灶由蓝线圈出，实性成分即为病变中心白色部分，磨玻璃成分为外围灰色部分，本例实性成分比约0.5。

既往大量研究发现这类磨玻璃为主的腺癌极少出现血管和淋巴管侵犯和淋巴结转移，这样的腺癌还是局部病变，因此命名这类CT影像的腺癌为‘’影像非浸润腺癌‘’。对该类病变进行手术，5年生存率接近100%且几无复发，这样优异的治疗效果已经得到了中国在内的世界范围内数以百万计的肺结节患者的验证。因此，我们可以对大多数直径不到20mm的纯磨玻璃结节和实性成分很少的磨玻璃为主型结节进行随访观察。

在生活中，那些因为体检偶然发现了5mm、8mm磨玻璃结节的患者是不是可以放下“性命堪忧”的焦虑了呢？

我们再来说说日本JCOG1906随访研究的细节，入研究组的700多例患者均为磨玻璃为主型结节，肿瘤直径＜20mm,实性成分比（CTR）＜0.25。年龄从20-79岁。他们将在1年一次的复查中直到肿瘤直径超过20mm，或实性成分增加到实性成分比＞0.25再行手术。根据过往人口数据的研究，与研究组相对应年龄段的普通人群10年的生存概率为88%。如果，研究组中肺结节患者手术后仍能达到相似的10年生存率，则完全可将磨玻璃为主型肺结节的手术时间大大推迟，且不影响患者的生存时间。据该试验测算，50%的患者也许终生不必手术，因为磨玻璃为主腺癌进展缓慢，对于许多老年人来说，这样的肺癌不一定是影响寿命的身体最短板。

JCOG1906研究是基于过往20多年的磨玻璃肺癌研究的基础之上，尽管尚无新的数据公布，笔者相信大概率能取得肯定的结果。

2，关于手术时机的个性化考量。

JCOG1906研究还设定了“排除”条件，也就是排除一些不适合随访的高危因素，因为具有这些已知的危险因素的患者，随访会造成生存率下降。我这里一一说明。

首先，进入研究组患者在第一次登记后3个月要复查CT，排除可能生长速度快的磨玻璃腺癌患者。虽然，非浸润型腺癌生长多极为缓慢，有研究显示纯磨玻璃腺癌的体积倍增时间约1500天，但也有部分腺癌包含为微乳头、实体和复杂腺体等高危成分，这些成分生长转移较快，需要及时手术。

其次，对于贴近胸膜的磨玻璃成分为主腺癌，应该积极手术，因为，贴近胸膜的腺癌存在胸膜侵犯的可能，一旦胸膜被肿瘤侵犯，发生淋巴转移，胸膜播散的风险大增，肿瘤的分期也会跳升，威胁患者生命。笔者在工作中遇到多例磨玻璃结节出现胸膜侵犯，有的甚至发生在纯磨玻璃结节阶段。JCOG研究也将贴近胸膜，局部胸膜增厚，凹陷等作为排除随访的指标。

第三，应综合考量患者的年龄，身体心理状态，和预期切除范围。如，当磨玻璃结节位于肺野外周时，通过简单的小范围楔形切除即可，可选择偏晚些手术。但，当病灶位于肺中间时，为了保证切缘与病灶有足够的距离，则需要切除多个肺段甚至肺叶。那么，选择在病灶直径仍较小时提前手术切除可以保留更多的肺组织。再如，有的患者在间质性肺炎基础上癌变，这样的病变多进展迅速，建议早早切除。临床工作中还有一类患者，双肺多发磨玻璃结节，有的甚至双侧多达几十个，都考虑癌前病变甚至早癌，这类患者在亚洲女性中较为常见，具体原因不明，对待多发磨玻璃结节的治疗，只切除有威胁的结节，而随访其他，仍能取得较好的效果。此类切除手术时应采用最小扰动，不去动非目标区域，方便以后再手术治疗。

3，肺磨玻璃结节的手术治疗

目前，对于磨玻璃为主腺癌的切除仍是最为可靠的方法，当然也有射频消融，放疗等方法，对于高龄、肺功能差、多发结节、拒绝手术的患者更为适合。目前手术治疗均采用胸腔镜下微创治疗，磨玻璃结节只需切除病变所在的部分肺叶或肺段，术后3-5天可以出院。对于某些适合的患者，笔者采用更为精准选择性的亚肺段切除，取得了更好的保护患者肺功能的作用。

综上，总体来说，磨玻璃为主型肺腺癌手术治疗预后极佳，即使是20mm的磨玻璃结节，只要实性成分少，切除后极大概率可以治愈。更不必论那些更小的磨玻璃结节了，完全不必恐慌。不过，建议患友们还是就诊咨询专业机构专业医生，坦率的说，目前，国内肺结节的治疗标准不一，存在普遍的过度医疗的问题。某些视频平台，娱乐带货可以，医学问题谬误百出，哗众取宠，多不必信。我每次门诊，我都会建议多个患者继续随访，不要手术。希望笔者这篇文章对大家有益。