糖尿病患者血脂高，能不能避免他汀药物引起的血糖增高？

本文来源：中华糖尿病杂志, 2024,16(4) : 383-403.糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）

目前，降脂药物影响血糖的机制尚未完全清楚。一方面，与降脂药物影响胰岛β细胞本身分泌胰岛素有关；另一方面，与降脂药物影响胰岛素敏感性，继而影响胰腺以外组织器官（如脂肪、肌肉等）的糖代谢有关。目前，大规模临床研究或Meta分析结果提示，他汀类药物和烟酸类药物对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险。而胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸对血糖调节呈中性作用，部分研究结果还显示上述药物可在一定程度上改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗以及脂肪肝。鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1c平均升高0.3%或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。

由于他汀类药物对血糖控制不利的效应和新发糖尿病风险与剂量相关，且不同种类他汀类药物对血糖的影响不同，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀在正常人和T2DM患者中对血糖调控均具有类似的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。因此，对于糖尿病患者，除了在他汀类药物使用前和使用过程中监测血糖或HbA1c外，可在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，以减少其引起的糖代谢异常。若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。

研究表明，他汀类药物通过降低肠道生孢梭菌，抑制鹅去氧胆酸向熊去氧胆酸转化，引起肠道GLP-1分泌减少，从而导致机体糖代谢异常和胰岛素抵抗，而联合使用熊去氧胆酸可以逆转他汀类药物引起的糖耐量异常，同时不改变其本身的降脂疗效，提示他汀类药物联合熊去氧胆酸可能成为未来一种新型降脂治疗策略。同时，对于糖尿病患者，还应注意减轻体重、合理膳食和优化降糖治疗方案。烟酸类药物可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。