直肠癌术后吻合口漏分级及总体处理原则

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，虽然各种放化疗手段及免疫治疗、靶向治疗如雨后春笋般的呈现，但是作为治疗的基石，外科手术，仍然是目前具有肯定疗效，且能够治愈这一疾病的手段。因此，不可否认，即使是医疗技术发展的今天，在与直肠癌战斗的武器中，手术仍然是杀手锏。

不可规避的是，只要是手术都有风险，而随诊放化疗等治疗的前提，手术后的并发症可能也会因此发生变化，其中吻合口漏就是其中的一个具有潜在致命威胁的并发症之一。其发生的风险，因不同的治疗、手术和团队也不一样，从7%至29%不等，常规而言可能处于11%-13%的水平。因此，如果不幸发生了吻合口漏，也是情理之中，可以预见的。

那么，什么是吻合口漏，如何预防，又如何处理呢？

什么是吻合口漏？

在2010年，国际直肠癌研究小组（the International Study Group of Rectal Cancer，ISGRC）对于直肠癌术后吻合口漏给出了定义：直肠吻合口肠壁连续性的缺陷导致肠腔内外相连通就叫做吻合口漏，而吻合口附近出现盆腔脓肿也被归入到吻合口漏的范畴内。

如何预防吻合口漏？

简单的说“没有吻合就没有吻合口漏”。因此，如果手术中发现吻合困难或其他的各种原因，可以预见高度存在吻合口漏的风险的时候，不妨就不再做吻合，而改为结肠造瘘。

退而言之，如果吻合了怎么办？有没有方法预防呢？

其实，吻合口漏的预防很重要的是保证肠道（无论是近端，还是远端的）充分血液供应及组织良好；其次，是不要让吻合口产生张力；第三，可以在完成吻合后，有条件的话给予浆肌层缝合加固；第四，充分止血与引流，防止局部感染；第五，充气实验或肠镜检查，术中发现吻合不确切予以修补及加固等。当然，这些都是原则，预防的方法可能不止这些。若，仍不能保证不漏，不妨预防性的给予保护性造口。

漏了怎么办？

一般而言，吻合口漏被分为3级：

A级，术后无特殊临床表现或体征，引流管中出现肠内容物或影像学检查发现吻合口漏，但患者一般情况良好，无明显自觉症状，实验室检查也均正常，可以继续原有治疗方案，密切观察。

B级，患者出现轻至中度症状及局限性腹膜炎体征，白细胞和CRP均升高，需要积极地进行保守治疗，如抗生素和营养支持，加强冲洗或引流等，但是不需要手术干预。

C级，患者出现急性弥漫性腹膜炎或感染性休克的表现，应尽快行手术治疗。

对于C级患者，因低位直肠吻合位于腹膜外，如吻合口仅有轻微裂开或因粘连等导致吻合口不可见，可考虑对吻合口处充分引流，并行末端回肠袢式造瘘，如吻合口严重裂开或存在明显的血运障碍，应拆除原吻合口，并行近端结肠造瘘。不要盲目的去修补局部的漏口，这往往不能成功。

后记：吻合口漏，不可怕，认真预防及及时发现和处理更为重要，期间需要保持良好的医患沟通。其实沟通更为重要，需要避免沟而不通，遮遮掩掩。

最后写句结束语：做人要堂堂正正，坦坦荡荡；做事要认认真真，踏踏实实。