我科开展精囊镜治疗：顽固性血精、射精管梗阻等

出血，对于生育期的女性来说，是稀松平常的事儿，几乎每个月都会来那么一次，没什么大惊小怪的；然而，放到男人身上，那就不得了。

精液是男性传宗接代的使者，试想一下，一个成年男性，平时每次性活动射出来的都是乳白色的“牛奶”，如若突然有一次竟然射出来“牛奶”变了色，带了血，甚至出血日久量多的话精液还会变成“酱油”色，直接可能吓尿了！！！

医学上我们称这样的问题为“血精”，它是男性生殖系统多种疾病引起的常见症状。今天我将为你详细解答有关“血精”的来龙去脉，重点解答以下患者经常问及的问题：

热点问题：

1、到底什么是血精？

2、引起血精的原因有哪些？

3、患者出现血精后会给健康带来什么不良反应？

4、什么情况下会诱发患者出现血精？

5、是不是所有的血精患者都要就医？如何就医？

6、介绍精道内镜——精囊镜：集诊断与治疗的不二之选

一、解答：什么是血精？

图1：血精的表现

血精，顾名思义就是精液中带有血液，是泌尿外科和男科门诊一种常见症状，好发于年龄小于40岁的中青年男性。

根据“病变性质不同”及“含血量的多少”可以表现为：1）肉眼血精，多见；2）镜下血精，常于体检时发现。

根据“好坏不同”可以分为：1）好的血精：绝大多数情况下，血精是一种无痛的、良性的、自限性疾病，无需特殊干预；2）坏的血精：血精可能一些复杂性炎症感染、精囊内结石等引起，甚至是泌尿男性生殖系某些肿瘤的首发症状，如精囊癌、前列腺癌、膀胱癌、睾丸肿瘤等。

那我们主要担心的还是坏的血精情况，人体已经发信号（血精）让你要重视了，但你却置若罔闻！

二、解答：血精的常见病因有哪些？

图2：精液竟会发红是怎么回事？

由于过度手淫或长时间禁欲后剧烈性交偶然诱发的血精；过度饮酒或进食辛辣食物后的剧烈性活动或过度性刺激后性交中断，也可诱发血精；这类情况常导致精囊和前列腺过度充血，诱发精囊内毛细血管破裂出血，发生血精，多表现为偶发性、自限性血精，往往没有明显病理性因素，可自行缓解；

如果是由于局部及全身病理性因素导致的血精，其中常见病理性因素包括：炎症与感染、结石、囊性病变、梗阻、肿瘤、血管异常、创伤、医源性损伤和全身性疾病等。在上述病理性因素的影响下，性交达到高潮时，强烈的神经冲动会促使平滑肌猛烈收缩，引起精囊内压力显著增高，精囊壁上分布的菲薄毛细血管壁便容易破裂出血，从而出现血精，多表现为复发性血精和顽固性血精，往往存在病理性因素，需要及时干预；以下对这方面做详细介绍：

2.1 感染或炎症

这是是最多见的病因，约占39%～55%，尤其对于40岁以下的男性，泌尿生殖道感染是引起血精的最常见病因。感染多数为非特异性细菌感染，感染后炎症过程可刺激局部管道系统粘膜充血、水肿并导致出血，包括附睾炎、附睾睾丸炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎，其中以“精囊炎”及“前列腺炎”最多见；此外，淋球菌、结核分支杆菌、病毒、衣原体、支原体及寄生虫感染等均可以引起血精；非感染性炎症亦可引起血精症状，多见于Ⅲ型前列腺炎——慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征。

2.2 医源或外伤性损伤

可见于一些有过精道部位的手术和有创检查病史的男性，如前列腺穿刺活检、膀胱尿道镜检查、尿道扩张术、经尿道前列腺电切术等损伤性操作，可能伤及前列腺，精囊或射精管区域，导致一过性或暂时性血精，一般术后恢复一段时间可好转或消失，如未改善或者反复发作，请及时就诊。其他还见于睾丸切除术、输精管结扎术、膀胱镜检查、导尿等操作。

2.3 射精管梗阻或囊肿

射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀，导致粘膜血管破裂、出血。导致射精管梗阻的原因可以是局部炎症、感染，也可以是射精管区域的囊肿压迫，如前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿、射精管囊肿、精囊囊肿等。

2.4 生殖系统相关肿瘤：以40岁男性为界

各种良性肿瘤如尿道中的异位前列腺组织、前列腺息肉和增生性尿道炎等可以引起血精，前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤也可以引起。对于长期顽固的血精患者，需要考虑到这类肿瘤的可能性，需进行相关检查排除，一般认为40岁以下的男性患者中，血精多趋向于良性病因，肿瘤的可能性极小；而对于年龄大于40岁的男性患者，则需要考虑或排除恶性病变的可能性，这类患者应进行适当的相应检查，排除泌尿生殖系肿瘤。

2.5 血管异常

精囊、前列腺部尿道和膀胱颈部的静脉曲张、动静脉畸形、血管瘤可以导致血尿及血精。

2.6 全身性因素

一些全身系统的疾病也会造成血的局部表现，如全身性疾病如恶性高血压、凝血功能异常、高尿酸血症、淀粉样变性、生殖激素分泌不等。临床上也见到不少因为放了心脏支架（或做了搭桥）需要长期服用抗凝药——华法林而出现的血精。

三、血精患者有哪些不适症状？

单纯的血精患者一般无明显的其它自觉不适症状，持续时间一般从几个星期到几个月不等。很多患者表现为自限性，即出现血精数次后自然消失。大约有57%血精患者于发病后1月自然缓解。

3.1 精液颜色与性状

精液性状根据其出血时间和含血量不同，可呈鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色等，有时伴有凝血块或血丝。同一患者由于其血精发作的持续时间、频率及严重程度不同而导致精液性状常有变化。

3.2 疼痛

大多数血精患者无疼痛，少数患者可伴射精痛、阴囊睾丸疼痛、腰骶部或会阴部胀痛不适等，如尿路及生殖道感染患者可伴射精痛、尿痛等，慢性前列腺炎、精囊炎症患者可伴慢性盆腔疼痛症状。

3.3 血尿

个别患者可出现性生活相关性血尿，主要表现为：血精伴射精后初次排尿带血、勃起后初次排尿带血、勃起时尿道滴血、甚至无血精但射精后初次排尿带血。 该类患者血精及血尿常表现为鲜红色，可伴凝血块，严重者可引起排尿困难，甚至尿潴留。

3.4 其他伴随症状

良性前列腺增生、前列腺炎、精囊炎的患者可伴下尿路症状；泌尿生殖道感染患者可伴有尿急、尿频、血尿等；合并生殖系统结核的患者可伴发热、盗汗等全身症状。

3.5 相关病史

近期有无盆腔及生殖系统外伤史；有无前列腺、睾丸穿刺活检、经尿道检查/手术等医源性手术操作史；既往有无生殖道感染，有无高血压、慢性肝病、血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病及抗凝药物应用史等。

3.6 体格检查

主要包括腹股沟和外生殖器区域检查。睾丸、附睾、输精管和阴茎部尿道需要仔细检查以了解有无导致出血的病变或异常；直肠指检了解前列腺和精囊区域有无异常改变，必要时取前列腺按摩液进行检查；前列腺触诊时应观察尿道口有无血性分泌物。

四、血精患者需要行哪些检查来明确病因？

检验方面，包括血常规、凝血功能、尿常规、尿细菌培养、尿道拭子培养、肝肾功能等生化常规、精液分析和培养、血清前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺液常规、支原体、衣原体、淋球菌培养等，这些实验室检查应根据患者病情个体化选择。

辅助检查方面，经直肠B超（TRUS，常规检查）、MRI（顽固性血精推荐）等，这里也主要介绍一下：

4.1 经直肠B超（TRUS，常规检查）

TRUS作为一项基本和首选的影像学检查，对血精的病因学诊断具有重要参考价值，可以客观清晰地显示精囊、射精管和前列腺，对复发性或持续性血精的诊断阳性率高达83%～95%。常见病因的影像表现：

1）精囊炎：TRUS影像可表现为主要有精囊扩张、萎缩、囊肿、不对称、内部回声不均匀、囊壁粗糙增厚、反射增强等。

2）前列腺或精囊的囊性病变：TRUS影像常呈圆形或者椭圆形的无回声暗区，边界清晰，声像形态规则。

3）伴有前列腺小囊内或精囊内钙化或结石的血精患者：TRUS影像表现为前列腺内、射精管或精囊壁高回声，可伴或不伴声影。

TRUS作为一种初筛手段，具有较高的阳性率，但其结果误诊率较高，假阳性率约为50%，对血精的病因难以作出准确评价，因此，常需结合MRI等辅助检查进行判断。

4.2 磁共振（MRI，顽固性血精）

MRI对软组织结构具有良好的对比度和分辨能力，能清晰显示精道远端区域相关结构的三维解剖图像，因而，是男性性腺、附属性腺及其导管系统影像学检查的金标准。MRI可显示精囊的精细结构和信号强度改变，对顽固性血精的病因和定位诊断以及后续治疗选择具有重要参考价值。

血精患者MRI影像常可出现下列几种特征性改变：①精囊内信号强度改变，往往反映精囊内出血情况；②精囊增大或囊性扩张，表现为单侧或双侧精囊呈不同程度的增大或囊性扩张，其精囊宽度超过1.7cm，或精囊内腺管结构呈囊状扩张，管径＞5mm，可伴有或不伴有精囊内信号强度的异常改变；③精道远端区域囊肿形成。 前列腺小囊囊肿和苗勒管囊肿均位于前列腺中线区域，但通常前者不超越前列腺轮廓，有开口与尿道相通，偶有射精管异常开口出现于小囊内。 而后者常超越前列腺后上方边界，一般与尿道、射精管及精囊均无交通，在MRI矢状面图像上可呈特征性泪滴状；④精道远端区域结石形成。但MRI对结石、钙化的敏感性和分辨率不及CT和B超。

如血精是由于前列腺癌、精囊肿瘤、睾丸肿瘤等少见病因所致，则在MRI下可观察到肿瘤相关特征性影像学表现。

五、血精需要治疗吗？保守治疗有哪些？

血精的治疗决策取决于其病因和病变性质。一般主张依据发病年龄、血精持续时间与复发频率、相关伴随症状等三方面因素，选择进行相应治疗：

l 对于无明确病变的偶发性血精患者，应调整个人饮食和行为习惯，去除诱发因素，并行一般性治疗及随访观察；

l 对于复发性血精，首先采用针对病因的药物保守治疗为主；

l 对于顽固性血精，经规范保守治疗无效者，应通过影像学及其他相关检查明确病因，在排除恶性肿瘤基础上，可考虑采用精囊镜技术进行去除病灶、解除梗阻等治疗。

总体治疗原则为：偶发血精，去除诱因，随访观察；复发血精，消除焦虑，对因用药；顽固血精，去除病灶，解除梗阻。详情如下：

5.1 偶发性血精

这类血精患者表现为一种良性的、自限性（即出现血精数次后自然消失）过程，如有的患者在进食大量辛辣食物、连续进食火锅、大量饮酒后出现血精，往往与这类诱因有明确的关系，主要需要通过调节生活习惯，消除诱因，往往可自然恢复。

建议：若因过度纵欲，频繁手淫或性刺激、性交中断、长期禁欲等诱发的血精，一般具有自限性，常无需治疗；若患者心理负担过重，可给予健康宣教，消除恐惧和焦虑，并指导其进行正确性生活，包括慎食辛辣刺激性食物，禁烟戒酒，保持规律性生活，避免过度手淫、久而不射、性交中断等不良性行为；对于长期无规律性生活的老年血精患者，如无相关伴随症状，经相关检查排除前列腺、精囊的恶性病变，亦可选择观察等待。

5.2 复发性血精

复发性血精我们要尽可能明确是否存在某种病理性因素，尤其是需要排除泌尿生殖系肿瘤性病变。如病因明确，则选择对因治疗。

在治疗过程中，嘱患者规律性排精，经1～2个月观察或通过4～8次以上排精，观察患者血精颜色变化，从而了解治疗效果。如治疗后血精好转或消失，常表明治疗措施有效；如2个月后患者仍然存在血精，则需要重新进一步检查确认病因，调整治疗措施；如初期诊断病因不明，则应在进行一般治疗和经验性对症治疗基础上，对患者进行3～6个月以上随访观察，直至症状消失。

5.3 顽固性血精

顽固性血精这类患者在MRI检查中常可发现明显病理性改变。

如患者已行精囊镜手术，则需要嘱患者术后尽早恢复规律性排精（每周1～2次以上），并随访观察精液变化，血精一般经过多次排精后，在2～6周内消失；若经3～6个月以上随访观察，症状消失并不再复发，常意味着血精已经治愈。

对于因后尿道血管瘤行电灼术的患者，术后应禁1个月以上，经术后3～6个月观察，如血精伴血尿消失，常表示治愈。

对于50岁以上的顽固性血精患者，如病因不明，且未行精囊镜技术诊治，则每3～6个月进行1次PSA检查，以排除前列腺癌。

对于有明确解剖结构异常而选择保守治疗的血精症患者，则建议长期随访。

六、精道内镜——精囊镜：集诊断与治疗的不二之选

对于顽固性血精患者的治疗，目前精道内镜——精囊镜是制服血精的有力武器，它是一项使用内窥镜行精道疾病诊治的技术，顾名思义，精道内镜就是逆行沿着男性精液射出的途径进入到男性精道中，观察疾病病因并对因治疗的一种手术方式，说的再通俗点，就是精液怎么射出来的，我就沿着这条路去找，能直观、准确发现病变，看看血是从哪里出来的，并具有良好的手术效果。

图3：我科常规开展的精囊镜诊断与治疗

6.1 精囊镜特点

安全性高：不开刀，不打洞，精囊镜从病人的尿道外口（尿尿的地方）进入，不过不用担心，这个内镜非常细，对尿道几乎没有损伤；

治疗性强：精囊镜不但可以直观的观查精囊以及精道，明确病因的同时，可行相应治疗：

①凝血块和出血：可采用生理盐水反复冲洗，或用异物钳或套石篮取出凝血块。对于有明显出血病灶者，可激光烧灼止血；

②结石及钙化：可应用套石篮或取石钳取出或利用钬激光粉碎后冲出；

③囊肿：较大的前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿可切开囊壁减压，或进行囊壁电灼或钬激光烧灼。对于射精管囊肿及精囊囊肿，主要应用精囊镜进行精道扩张，解除梗阻，从而达到治疗目的；

④梗阻及狭窄：如果存在射精管口狭窄或梗阻，常采用前列腺小囊内开窗或TURED解除梗阻；

⑤其他情况：精道内存在息肉或新生物疑有精囊肿瘤或结核时，可钳取病变组织送病理检查，同时还可用激光切除息肉。

6.2 精囊镜手术相关问题

6.2.1 手术适应证（适合哪些人）

①顽固性血精，经常规保守治疗无效者；

②具有显著精液异常，如精液量显著减少，水样精液伴无精子症、少精子症、弱精子症等，需考虑射精管存在梗阻者；

③存在精道解剖异常如发育畸形、精道远端区域囊肿、继发精道结石形成并伴有明显相关症状，经保守治疗无效者；

④影像学检查显示存在精道远端区域可疑肿瘤性病变，需要进一步活检明确者；

⑤具有慢性前列腺炎、精囊炎病史，伴局部慢性顽固性疼痛包括射精疼痛、睾丸疼痛，会阴部、下腹部胀痛不适，经非手术治疗无效者。

6.2.2 手术禁忌证（哪些人不能做）

绝对禁忌证：①泌尿生殖系统急性感染或炎症；②存在全身出血性疾病，具有严重出血倾向或长期服用抗凝药物者；③已经明确为前列腺癌或精囊肿瘤引起的血精；④前列腺穿刺活检引起的血精。

相对禁忌证：①精道发育异常如输精管精囊缺如或精囊发育不良等；②曾患淋菌性或非淋菌性尿道炎，未经正规治疗，可能导致后尿道感染引起射精管炎性狭窄或梗阻闭塞者；③ 对初发、偶发血精或间歇性发作的慢性精囊炎，未经规范保守治疗。

因此，在行精囊镜手术前需进行一段时间的术前准备，主要是控制感染等因素。