泌尿生殖系统中一种少见肿瘤：阴茎癌

阴茎癌是一种较少见的恶性肿瘤，好发年龄50～70岁，发达国家和地区的发病率要显著低于发展中国家，以色列犹太人的阴茎癌发病率世界最低，与其新生儿行包皮环切的宗教传统有关。阴茎癌曾是我国常见的泌尿系统恶性肿瘤，随着社会经济发展，人们卫生条件改善，我国阴茎癌发病率显著降低，接近欧美国家水平，发病率为每年 0.61/10万。

阴茎癌的确切病因尚不明确，但与其发病相关的一些危险因素已被确认，如HPV感染、包茎、吸烟等。30% ~ 50％的侵袭性阴茎癌与 HPV感染相关，尤其是 HPV-16 的感染。 因此，在高危人群中推广 HPV疫苗的使用非常必要。包茎也是阴茎癌重要的危险因素，新生儿包皮环切是预防侵袭性阴茎癌的一个强有力保护因素。硬化性苔薛等阴茎慢性炎症也是阴茎癌的常见危险因素。吸烟可使阴茎癌发病风险增高5倍，肥胖、阴茎局部卫生条件不佳也与阴茎癌发病风险增高有关。

由于阴茎癌的患者往往存在拖延就诊的情况，原发病灶的临床表现通常较为明显，但包茎患者的原发病灶容易被忽视。原发病灶的评估应包括体格检查、影像学评估和病理活检。体检时需评估阴茎病灶的大小、位置、数目、形态（乳头状、溃疡状、 结节状、疣状或扁平状等），是否伴有疼痛、分泌物、出血或恶臭等。

阴茎癌转移途径以淋巴结转移为主，有逐级转移的特点，即沿腹股沟浅组淋巴结--腹股沟深组淋巴结--盆腔、腹腔淋巴结逐级转移。也有研究发现如果阴茎癌累及尿道海绵体，则可不经腹股沟区域而直接转移到盆腔淋巴结。阴茎癌约2.3％出现远处转移，一般见于病程晚期或局部病变治疗后复发患者。腹膜后淋巴结转移被视为远处转移，其余常见的远处转移部位为肺、骨、肝等。

阴茎癌原发灶的治疗方法包括保留阴茎器官的治疗以及阴茎全切加尿道会阴造口或阴茎再造。治疗方法的选择应根据肿瘤的大小、组织学分期、分级以及患者自身意愿来决定，总的原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能多地保留阴茎。

保留阴茎器官的方法有局部病灶切除、外照射放疗、近距离放疗、激光治疗、阴茎头切除重建、阴茎部分切除阴茎头成形等。保留阴茎的治疗可能导致局部复发的风险增加，但肿瘤的局部复发对患者的长期生存无明显影响，且在保留阴茎功能及美观方面有明显优势。

阴茎癌的淋巴转移的特点：①肿瘤细胞遵循解剖引流的途径逐级转移，先转移至单侧或双侧“前哨”腹股沟区浅组淋巴结，再至腹股沟深组淋巴结，随后转移至同侧盆腔淋巴结，再沿腹主动脉转移至腹膜后淋巴结或者其他内脏楛官，跳跃式的转移少见；②阴茎的淋巴引流至腹股沟区淋巴结，腹股沟区的淋巴管间存在着丰富的交通支，而两侧盆腔交通引流罕见；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变后才容易出现血行播散。因此，淋巴结转移和转移的范围是阴茎癌最为重要的预后因素，少量淋巴结转移通过清扫手术能够达到治愈效果，其他的则需要通过手术和化疗等相结合的多模式治疗。

单侧或双侧可触及腹股沟淋巴结的患者，极有可能发生淋巴结转移，如果考虑为炎症引起，必须在使用抗生素后短期随访，以免延误治愈性治疗。抗生素治疗仅可以减少腹股沟淋巴结清扫术后的并发症。阴茎癌以腹股沟及盆腔淋巴结转移为主，远处转移常发生在区域淋巴结转移后，发生率为1%~10%。发生远处转移的阴茎癌患者预后差，平均生存期＜1年。治疗以全身系统治疗为主，以顺铂为基础的联合化疗。

放射治疗可作为无法接受手术患者的替代治疗，以及术后原发灶和 （或）区域淋巴结复发患者的挽救性或姑息性治疗，同时也是保存器官和功能的一种有效治疗手段。放疗的方法包括外放射治疗和近距离治疗等。

影响阴茎癌预后的主要因素包括肿瘤的病理特征、临床分期、淋巴结转移情况和分子因素等。阴茎癌的随访非常重要，因为它可以尽早发现阴茎局部和区域淋巴结的转移或复发，绝大多数早期发现转移或复发的患者仍有治愈的可能，而且它也是评估患者预后和预测近远期并发症的唯一方法。

局部或区域淋巴结复发通常发生在初次治疗后的2年内，5年后所有复发均为局部或新的原发病变。这支持在前2年进行强化随访方案，之后进行低频率随访，总共至少5年。现在对于5年以上的随访时间与策略没有一个统一的标准，我们推荐对于5年以后的患者，依旧建议定期随访。