经后腹腔入路机器人辅助左侧肾上腺切除术体会

前言：

前段时间，笔者介绍了“经后腹腔入路机器人辅助右侧肾上腺切除术体会”，今天趁五一假期，有空执笔介绍“经后腹腔入路机器人辅助左侧肾上腺切除术体会”，供同道参考，以期起抛砖引玉作用。

如下正文：

一、病例资料

何XX，30岁，女性，明确诊断左侧肾上腺腺瘤（非ACTH依赖性皮质醇增多症）后，由内分泌科转入我科。

CT：左侧肾上腺腺瘤，大小约41*30*39mm。

术前诊断：左侧肾上腺腺瘤（非ACTH依赖性皮质醇增多症）。

肾上腺肿瘤" data-filename="" data-width="464" data-height="402" data-unwell="0" data-server-rendered="true" class="image-container holder read-only">

CT冠状面显示左侧肾上腺肿瘤

CT横断面显示左侧肾上腺肿瘤

治疗方案：经后腹腔机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术

切除的肾上腺肿瘤

二、手术布局

（1）手术体位选择右侧卧折刀位。

（2）套管布局：机器人（Davinci Xi）置于腹侧，三臂，1个辅助孔(5mm

)位于腹侧。

机器人摆放示意图

套管布局

机器人摆放与助手

三、手术过程与康复：

（一）本例手术过程顺利，腔内操作时间45分钟，出血10ml。

（二）沿用4N ERSA技术（无引流管、无尿管、无痛、免抗生素），术后6小时下床自主活动，3天激素替代转为口服，平稳出院。

四、手术体会

经后腹腔入路机器人辅助与单纯腹腔镜肾上腺肿瘤切除术都安全可靠，都可以达到4N ERASA的良好效果，避免了经腹腔手术的干扰肠道等缺点，具体如下：

（一）由于机器人辅助后腹腔镜需要考虑机器人的摆放和各机械臂的相对位置，建立通道要求较高，规划比较复杂，花费时间比较多；

（二）腔内操作空间足够阔绰，不会像想像的那样狭小，操作手臂施展自如；

未打开肾周筋膜前后腹腔空间

肾上腺分离过程中后腹腔空间

（三）机器人辅助后腹腔镜下，视野更加清晰，层面解剖更加精准，分离肾上腺及支配血管更加得心应手；

肾上腺周围清晰层面

结扎中央静脉

（四）避免了经腹腔手术的肠道干扰和损伤肠道等内脏的风险。

（五）前一代达芬奇机器人Si及前期机器人，经后腹腔入路需将底座置于患者头侧，对麻醉医生术中监护造成不便，第四代达芬奇机器人Xi，可通过旋转机械臂，而无需将机主机底座置于头侧，便于手术团队布局机器人，同时减少了对麻醉医师工作区域的干扰；

（六）由于经后腹腔手术能够安置Trocar的区域相对腹腔来说比较狭小，左右手操作通道，一个必须尽量靠近腋后线，一个必须尽量超越腋前线，让两个操作通道尽量足够的距离，镜头孔的布置需远离髂嵴顶点、必要时适当偏向腹侧，以避免镜头臂压迫髂嵴降低视野范围及损伤患者皮肤。

五、评价与讨论

DaVinci机器人为腹腔镜手术提供了有力的武器，在外科微创技术发展的历程中，具有划时代的意义，它可以让手术更精准、更微创。但由于其3个机械臂和镜头的多个关节均需要在体内充分展开，因此对体腔内空间的要求较高，通常选择经腹腔入路途径完成手术。肾脏和肾上腺位于腹膜后，传统的经腹腹腔镜手术存在容易损伤腹腔内肠道等缺点，我国张旭教授创造性地建立了更符合泌尿系统解剖学特点的后腹腔镜泌尿外科理论和技术体系，目前已在国内外很多医院推广应用，改变了泌尿外科手术的传统入路。已有很多的数据证明，对于直径小于6cm的肾上腺腹腔镜切除术而言，经后腹腔入路比经腹腔入路有明显的优势。

与经腹腔途径相比，后腹腔的空间相对狭小，如何将达芬奇机器人与后腹腔技术结合，既是一项挑战，同时又非常具有广泛的应用前景。

经过笔者团队前期对于左侧和右侧肾上腺肿瘤病例，施行经后腹腔入路的机器人辅助腹腔镜切除术经验，均获取圆满成功，完全可以达到单纯后腹腔镜的4N ERSA的效果，证明肾上腺肿瘤手术经后腹腔镜的机器人辅助手术是安全和可行的，可以在符合一定条件的患者中推广使用。

手术团队：卢振权 廖苏才 罗兵锋 袁渊 朱逸飞 黄春艳 王爽

2024年5月1日