关键词：吉兰-巴雷；抗体清除；艾加莫德

1、患者为重症吉兰巴雷综合征，行机械辅助通气，GD3 IgG、GT1a IgG抗体阳性；

2、患者接受静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immune Globulin，IVIG）治疗后仍需机械辅助通气，GBSDS 5分、mEGOS 11分，预后不良。

3、患者行艾加莫德治疗第3天停机械辅助通气，第16天肢体抬离床面，30天可独立行走。

【专家点评】本文报道1例接受标准剂量IVIG治疗仍需机械辅助通气的重症GBS患者。这类患者对IVIG效果欠佳、预后不良，如何调整治疗方案改善患者的预后具有挑战性。医学界公认IVIG后再予血浆置换可能毫无意义；指南^[1]亦不推荐第二轮IVIG治疗；考虑到艾加莫德能促进致病性IgG清除改善症状，遂启用艾加莫德治疗。患者行艾加莫德治疗反应良好，未观察到不良反应；表明艾加莫德对IVIG治疗效果欠佳的患者可能存在额外获益；艾加莫德可能成为预后不良的GBS患者的补充或添加治疗。

【专家简介】

Ø 古 媚

Ø 深圳市人民医院神经内科，副主任医师

Ø 学术方向：周围神经病变、神经肌肉接头疾病、中枢神经系统感染与免疫

Ø 学术任职：深圳市医师协会中枢神经感染与免疫学组 成员

Ø 深圳市医学会专业委员神经免疫与神经肌病专业学组 委员

Ø 广东省中西医结合学会神经肌肉病与神经电生理专业委员会 委员

Ø 学术研究：SCI论文2篇、参编著作1本，参与课题1项

【病例简介】

现病史

患者男，71岁，因“四肢乏力伴呼吸困难7天”收入深圳市人民医院神经内科重症监护室NICU住院。患者2024年3月6日早上出现四肢乏力，13：00出现站立困难，17：00出现心悸、呼吸困难，在外院诊断为GBS（AMAN型）；3月7日前行IVIG（0.4g/（kg·d ivgtt*6d）治疗；3月8日前行机械辅助通气；3月13日收入住院。患者发病前1天咳嗽，无发热，无腹泻腹痛。

既往史 高脂血症。

体格检查 机械辅助通气，左侧大腿外侧可见斑丘疹。四肢肌力0级，四肢腱反射消失，双侧病理征（-）,感觉对称，共济运动检查不配合；余神经系统查体无明显异常。GBSDS 5分，mEGOS评分11分。

辅助检查

Ø 降钙素原0.079 ↑ ng/ml,白介素6 49.41 ↑ pg/ml,C-反应蛋白定量 41.60 ↑mg/L,血糖、肝功:葡萄糖 6.81 ↑ mmol/L,丙氨酸氨基转移酶 54.3 ↑ U/L,血清白蛋白 33.8 ↓ g/L,球蛋白 47.60↑ g/L,。凝血四项+栓溶二聚体:纤维蛋白原测定 7.14 ↑ g/L,栓溶二聚体测定 10.74 ↑μg/ml(FEU),。

Ø 甲状腺、结缔组织病抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体 94.90 ↑ IU/ml,甲状腺球蛋白抗体 204.00 ↑ IU/ml, 抗β2糖蛋白-1抗体 119 ↑ AU/ml,中性粒细胞胞浆抗体核周型、抗核糖体P蛋白抗体阳性。

Ø 神经节苷脂抗体：GD3 IgG、GT1a IgG阳性 。郎飞式结自身抗体：阴性。

Ø 腰椎穿刺测颅内压、脑脊液常规生化未见明显异常。

Ø 电生理检查示四肢周围神经损害。

Ø 床边胸片示双下肺少许炎症。主动脉硬化。

诊断 符合2023年GBS^[1]的诊断标准。

治疗经过

Ø 行激素减轻炎症反应、抗感染、营养神经、预防抗凝等治疗。

Ø 3月18日（IVIG后第6天）仍需机械辅助通气、双上肢近端肌力1+级，远端肌力0级；双下肢近端肌力1级，运动肌力0级，腱反射消失；双侧病理征阴性（GBSDS 5分，mEGOS评分11分。）加用艾加莫德除致病性IgG抗体治疗（1200mg 每5天静滴1次，一共4次）。

治疗结果、随访及转归（做成时间轴）

Ø 3月19日，气管插管接呼吸机辅助通气；双上肢肌力近端肌力1+级，远端肌力0级，双下肢近端肌力Ⅰ级，远端肌力0级，四肢腱反射消失，双侧病理征（-）,感觉对称，共济运动检查不配合。（视频1：剪辑时间：00：36-02:26。对应提示文字：“看下手能不能动一点”-“脚也能这么挪了是吧”「患者面部均需打码」）

Ø 3月20日（加用艾加莫德的第3天）四肢活动较前灵活，右侧肩部可抬离床面约4cm，肘关节可抬离床面约4cm，双下肢膝关节可抬离床面2cm，双下肢可见足背屈伸；停用呼吸机改为高流量湿化仪辅助通气。查体：气管插管连接高流量湿化仪辅助通气，双上肢近端肌力2+级，远端肌力0级，双下肢肌力近端肌力1+级，远端肌力2-级。

Ø 3月21日，患者四肢活动较前灵活,双上肢远端指关节可轻微屈曲，顺利拔除气管插管。查体示双上肢近端肌力2+级，远端肌力2-级，双下肢肌力近端肌力1+级，远端肌力2+级。后患者四肢无力进一步好转，于3月22日转出神经重症监护室。

Ø 3月22日，患者吐字较前有力，四肢活动较前灵活,右侧肩部可抬离床面约4cm，双上肢远端指关节可抬离床面1cm，双下肢膝关节可抬离床面2cm；自诉夜间入睡困难。双上肢近端肌力2+级，远端肌力2-级，双下肢肌力近端肌力2-级，远端肌力2+级,四肢腱反射消失。（视频2：00:02-00:22，对应提示文字：“来手抬一下看一下”-“对呀，可以的” 「患者面部均需打码」）

Ø 4月2日，患者四肢可抬离床面；查体示双上肢近端肌力III级，远端肌力III-级；双下肢近端肌力IV-级，远端肌力IV-级。（视频3 ：剪辑时间:00:02-00:38,对应提示文字：“看下你现在情况怎么样”-“很好，这只脚呢” 「患者面部均需打码」）

Ø 4月14日，患者可在他人扶持下缓慢行走；4月17日可独立行走。

4月10日复查：抗β2糖蛋白-1抗体、中性粒细胞胞浆抗体核周型正常。电生理检查示周围神经源性损害;右正中神经F波出现率低、潜伏期延长、传导速度减慢；双胫神经F波未引出、H反射潜伏期延长;双下肢皮肤交感反应检查波幅减低，双上肢皮肤交感反应检查正常。

讨论

GBS临床表现和预后有高度异质性，部分患者对治疗反应欠佳，即使接受标准IVIG（0.4mg/kg*5d）或血浆置换治疗，仍有20%的GBS患者在起病6个月后仍需有创机械辅助通气，3-7%的患者因呼吸衰竭或自在神经功能障碍去世^[2-4]。目前认为住院治疗第1天、第7天GBS残疾量表（Gulllaln-Barré syndrome disability scale，GBSDS）≥3分，改良的Erasmus吉兰-巴雷综合征结局量表（Modified Erasmus Guillain–Barré Syndrome Out-come Score，mEGOS）≥6分提示预后不良^{[2, 5]}；其中mEGOS11提示提示1个月后不能独立行走概率达90%以上，6个月后不能独立行走的概率达56%。本患者首次住院治疗第7天（即转我院的首日，接受初次IVIG治疗后第1天，标准IVIG治疗后第2天）、我院住院第6天（接受初次IVIG治疗后第6天，标准IVIG治疗后第7天）GBSDS评分5分、mEGOS评分11分^[5]，提示预后不良。当前医学界改善GBS 患者预后的策略公认IVIG后再予血浆置换可能毫无意义；亦不建议先血浆置换后IVIG，因为这种方案不比单独使用IVIG 或血浆置换疗效更好；还出现更多的不良事件^[6]。有些小型横断面研究和病例报告建议对初始IVIG治疗预后欠佳的患者给予第二轮IVIG（second intravenous immunoglobulin dose ，SID）后病情好转^[7-9]。2019年，Alboudi进行了一项横断面研究以评估SID治疗对初始IVIG预后欠佳患者的补救性治疗效果。他比较了7名在初始IVIG后5~7天接受SID治疗的患者和19例仅给予初始IVIG治疗的患者发病4周时的GBSDS，结果显示SID组中GBSDS中位数低于给予1个IVIG周期的组(3比5，p=0.033)；由此提出SID可能对部分预后不良的患者有额外临床获益^[10]。 然而，随着最近的临床试验研究发现SID无明确获益；相反增加血栓栓塞和死亡的风险，现医学界对于SID治疗策略有争议^{[4, 11, 12]}。2021年Walgaard C等进行的一项随机，双盲，安慰剂对照试验（SID-GBS）中，纳入荷兰59家医院就诊的吉兰-巴雷综合征的93例预后不良（mEGOS≥6分）的患者（≥12岁）；随机分配至SID组（总量2g/kg，持续5天给药）或安慰剂组；其中49例（53％）接受标准IVIG给药开始后7-9天行SID治疗；44例（47％）接受安慰剂；4周时GBSDS改善的调整后共同优势比为1.4（95%CI 0.6-3.3；p=0.45）。与安慰剂组相比，SID组患者有更严重的不良事件（前30天，35% vs 16%)，包括血栓栓塞事件。干预组中有4例患者死亡（随机分组后13-24周）^[11]。据此对于初次IVIG治疗预后欠佳的患者不应该考虑SID治疗，可以考虑与静脉注射免疫球蛋白治疗机制不同的药物，包括补体抑制剂（NCT04035135）和IgG降解酶（NCT03943589）。与IgG降解酶同样作用于降解致病性IgG的药物艾加莫德已在动物实验中被能显着降低了小鼠体内的神经节苷脂抗体水平，减轻了神经损伤和临床症状治疗GBS^{[13, 14]}。本患者接受初次IVIG治疗仍存在预后不良（GBSDS≥3分，mEGOS≥6分），于IVIG给药后6天（标准IVIG治疗7天）接受艾加莫德治疗反应良好；无不良反应。这个病例提示艾加莫德可能对初次IVIG治疗仍预后不良GBS患者有额外的临床获益；艾加莫德可能成为初次IVIG治疗反应欠佳、成为预后不良的GBS患者的补充或添加治疗；但尚需更大规模的临床研究证实。

参考文献

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[11] Walgaard C, Jacobs B C, Lingsma H F, et al. Second intravenous immunoglobulin dose in patients with Guillain-Barre syndrome with poor prognosis (SID-GBS): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2021,20(4):275-283.

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