非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗：AUA/SUO指南2024修订版

美国泌尿外科协会（AUA）/泌尿肿瘤学会（SUO）指南修订的目的是为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的有效循证治疗策略提供进一步参考。近期，AUA/SUO非肌层浸润性膀胱癌2024修订版发表于《The Journal of Clinical Investigation》杂志，其中，对组织学变异、膀胱癌诊断后尿液标记物、膀胱灌注治疗、卡介苗（BCG）维持治疗、增强膀胱镜检查以及未来方向进行了更新，对方法论和参考文献部分做了进一步修订。

一 组织学变异

• 如果正在考虑对组织学变异的患者进行膀胱保留治疗，则临床医生应在初次经尿道膀胱切除术（TURBT）后4-6周内重新进行TURBT分期。（专家意见）
• 2021年，Iida等人发现，组织学变异的存在是总体生存率较差的独立预测因素，支持组织学变异的高风险性质。因此，具有混合组织学特征的患者通常不是膀胱保留治疗的理想候选者，最好采用积极的治疗方式。
• 由于组织学变异高发，临床医生应考虑提供初始根治性膀胱切除术。（专家意见）
• 先前引用的Iida等人的研究支持对卡介苗（BCG）无反应的NMIBC患者存在组织学变异时，进行根治性膀胱切除术的基本原理。

二 膀胱癌诊断后的尿液标记物

• 对于NMIBC患者，临床医生可以使用生物标志物UroVysion荧光原位杂交技术（FISH）来评估膀胱灌注BCG的反应，并对可疑的标志物进行检测（UroVysion和ImmunoCyt）。（专家意见）
• BCG注射后立即出现的炎症反应可能会影响尿细胞学检查的准确性。尿液标记物可用于评估膀胱内BCG治疗的反应。多项研究表明BCG反应与疾病进展之间可能具有相关性。完成诱导BCG后出现持续阳性的UroVysion FISH可能预示着BCG治疗的反应较差，且复发和进展的可能性较高。临床医生可以使用UroVysion FISH作为预测膀胱内BCG治疗反应的早期指导。

三 膀胱灌注治疗；BCG/维持；化疗/BCG组合

• 对于疑似或已知低危或中危的膀胱癌患者，临床医生应考虑在TURBT后24小时内进行单次术后膀胱内灌注化疗（例如吉西他滨、丝裂霉素C）。对于疑似穿孔或广泛切除的患者，临床医生不应使用术后膀胱内化疗。（中等推荐；证据强度：B级）
• 多项研究已证明TURBT后单次膀胱灌注化疗可减少肿瘤复发，且不会影响疾病进展或生存。SWOG 0337研究表明，与生理盐水相比，单剂量膀胱内吉西他滨（2 g溶于100 mL生理盐水）灌注，可减少低级别膀胱癌Ta期的复发，相对风险降低35%，且4年后绝对风险降低10%-15%。试验中任何患者均未出现4-5级不良事件，且吉西他滨与生理盐水之间的3级不良事件发生率相当，强调了吉西他滨的安全性。
• 此外，膀胱内丝裂霉素C和表柔比星也已作为单次膀胱内灌注化疗药物进行研究，最近发表的一项试验证实了同时使用这两种药物可降低相对风险31%。
• 对于在完成足够的BCG治疗（两个诱导疗程或一个诱导疗程加一个维持周期）后12个月内持续性或复发性的高级别NMIBC患者，若不愿意或不适合进行膀胱切除术，则临床医生可建议其参加临床试验、替代性膀胱灌注治疗（即nadofaragene[firadenovec-vncg]）或替代性膀胱灌注化疗（即吉西他滨/多西他赛）。临床医生还可以在完成足够的BCG治疗后12个月内向原位癌（CIS）患者提供帕博利珠单抗进行系统的免疫治疗。（有条件推荐；证据强度：C级）
• 2022年12月，FDA批准nadofaragene（firadenovec-vncg）用于治疗高危BCG无反应NMIBC伴或不伴乳头状瘤的CIS患者。III期数据研究结果显示，首次给药后3个月时的完全缓解率为53.4%，并且45.5%的完全缓解者在12个月时仍可保持完全缓解。
• 吉西他滨和多西他赛序贯膀胱灌注在目前正在研究的BCG初治患者组中显示出疗效。一项针对276例至少接受了一个诱导疗程（每周1次，持续6周）的NMIBC患者的多机构综述显示，1年无复发率为65%，2年无复发率为52%。

四 膀胱切除术在NMIBC中的作用

• 对于经两个BCG诱导周期或BCG维持治疗后一年内疾病持续或复发的高危患者，临床医生应提供根治性膀胱切除术。（中等推荐；证据强度：C级）
• 最近的一项研究表明，肾小球滤过率低、组织学变异且T＞3cm的患者，如果对BCG无反应，其预后可能特别差，因此，这些患者应优先考虑根治性膀胱切除术。

五 增强膀胱镜检查

• 对于NMIBC患者，如果可以的话，临床医生应在TURBT时提供蓝光膀胱镜检查（BLC），以提高检出率并减少复发。（中等推荐；证据强度：B级）
• PHOTO试验表明，在初始TURBT同时接受BLC与白光膀胱镜检查（WLC）的中高危NMIBC患者中，未发现其44个月内的复发或进展率存在差异。另一项研究纳入了538名初步临床诊断为中/高风险NMIBC的患者，患者被随机分配到英国几个中心接受白光或蓝光切除术，在44个月时，复发的HR为0.94（95%CI：0.69-1.28；P=0.70）且组间进展无显著性差异。但切除的标本中仅13%存在CIS；因此，在这项研究中，蓝光检测出最多“遗漏“肿瘤的关键群体被忽略了。且该试验在招募全部患者之前公布，具有足够的能力来检测组间差异。其他五项系统评价显示，与WLC相比，接受BLC的患者复发率降低。
• 对于NMIBC患者，临床医生可以考虑使用窄带成像（NBI）来提高检出率并减少复发。（有条件推荐；证据强度：C级）
• 一项对600名接受白光/白光或白光/NBI膀胱镜检查的患者进行的随机试验显示，对于先前诊断的高危NMIBC，接受NBI检查的患者在复发方面没有获益。最近的四项系统评价比较了WLC与白光+NBI。一项系统评价发现，对于疑似或确诊的NMIBC患者，与单独使用WLC相比，接受白光+NBI的患者复发率有所改善。其他三项系统评价发现WLC与白光+NBI膀胱镜检查的复发率没有差异。指南修订专家组认可NBI技术对许多临床医生来说是容易获取的。虽然目前并没有充足证据证明NBI可以减少复发，但也没有证据表明患者使用它会产生额外的风险。

六 未来发展方向

• 新型尿液生物标志物
• 使用CX Bladder平台在高级别NMIBC患者监测人群中检测高级别疾病的灵敏度取得了显著进步。此外，Rose等人最近发表的综述文章中概述了尿细胞游离DNA在NMIBC患者检测和分子风险分层中的应用，有望在未来的临床实践中发挥作用。
• 提高BCG功效或管理BCG失败的新型药物
• 在最近的Quilt-3.0-32试验中，Suderman等人联合使用BCG和nogapendekin alfa inbakicept（一种IL-15超级激动剂）在BCG无反应的CIS和乳头状膀胱癌中实现了45%的1年无病生存率，且毒性有限。随着这一领域研究的继续，我们可能会看到此类患者可用的治疗方案数量有所增加。
• 影像学
• mpMRI的出现提高了NMIBC和MIBC分期的准确性。使用膀胱成像报告和数据系统（VI-RADS）与最先进的3 Tesla MR系统相结合，在高风险NMIBC患者中检测MIBC具有出色的灵敏度和特异性。如果可重复性好，这种形式的成像可能会减少患者再次TURBT的负担，并扩大MIBC患者的选择以接受更合适的治疗。

参考文献：

[1] Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline. J Urol. 2016;196(4):1021-1029. doi:10.1016/j.juro.2016.06.049

转载自：医脉通

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