梨状肌及周围神经注射技术

梨状肌，是人体臀后深处的一块肌筋性组织，起于骶骨前面，止于股骨大转子顶部。

其行程跨越坐骨大孔时，留有上下两空隙，形成梨状肌上下孔。

臀上动脉及臀上神经通过其上孔；

臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经从其下孔经过。

由于脊椎“腰曲”段向前弯曲的角度较大，形成脊前三肌(腰大肌、腰小肌及腰方肌)、腰背三肌(腰骼肋肌、腰最长肌及棘肌)与臀部的梨状肌，三者共同构成“腰腹腿”小等边三角形关系。

梨状成为该三角形的底边，坐骨神经越过“底边”后向下伸延。梨状肌损伤时，由干梨状肌挛缩，对坐骨神经等产生压迫。

梨状肌损伤时，肌筋收缩，致使其上下孔的神经血管受压迫，产生腰腿痛的病症，病程迁延，可致臀部及下肢肌肉萎缩。

梨状肌

最初有关梨状肌注射的研究均采用盲法，近些年来用于辅助识别梨状肌的方法逐渐增多，包括超声、EMG、荧光透视或CT及MRI辅助技术。

Fishman等应用荧光透视及EMG技术来识别梨状肌，其中EMG技术是通过电生理方法确认针尖位置，而影像学辅助技术是通过注射对比剂进行确认。

CT辅助方法首先找到肌肉位置，随后在影像引导下置入穿刺针。向肌肉中注射LA和激素的混合液，如存在明显的肌肉痉挛或肥大，可用A型肉毒素(botulinum toxin type A,BTX-A)替代。13例接受CT引导的LA/激素注射治疗的患者与10例对照患者的长期随访提示，接受LA/皮质类固醇治疗的患者在第2、3、6、12个月的VAS均显著降低(P＜0.001)。

CT引导方法的一个优势是，它可以更好地针对髋关节外旋肌(如梨状肌、孖肌、闭孔内肌)的肌腱走行部位行注射治疗。

但是，患者和医护人员的电离辐射暴露问题限制了该技术的应用。

另一种方法是采用骶髂关节下缘作为标记点。使患者处于俯卧位，通过荧光透视技术识别骶骼关节下缘、坐骨大孔以及股骨头。在标记点下缘1～2 cm,旁开1～2 cm的位置，置入一根与神经刺激器相连的绝缘针。

垂直进针，直到诱发出坐骨神经的运动反应，退针0.3～0.5cm以防止发生神经内注射。针尖到位后，注射混有5～8ml生理盐水的皮质类固醇激素(40 mg曲安西龙或甲泼尼龙)。即使在没有坐骨神经压迫迹象的情况下，也建议在神经周围注射激素，因为在这种情况下神经炎症十分常见。然后再向后退针1 cm,以使针尖位于梨状肌的肌腹内，注射对比剂确认位置，推注LA和激素(5～8ml1%利多卡因和40mg曲安西龙或甲泼尼龙),见图67.2。在注射LA和激素的混合液之后，一些患者可获得持续数月的疼痛缓解。

梨状肌注射

超声辅助技术在实施局麻操作以及肌骨影像医学中的应用不断增加，从而促进了超声引导下梨状肌注射的出现。超声的优点是可以直接显示肌肉，而且没有造影剂和放射线暴露，与此同时不影响准确性。

一项尸体研究比较了超声引导下和荧光透视引导下梨状肌注射的准确性差异，结果发现超声技术更为准确。在该研究中，一名高级职称的介入医师用不同的彩色染料对20具尸体进行了超声引导下和荧光透视下的梨状肌注射，然后进行肌肉解剖。研究发现，超声引导下的注射更为准确地将染料注射在了梨状肌内19/20(95%),而荧光透视下注射准确率为6/20(30%),同时在臀大肌肌肉组织中发现了大量错误注射的染料。

目前报道的超声操作方法有多种，但大多数都依赖于常规识别骶骨的下/外侧缘。

Chen等报道的方法是，使患者处于俯卧位，然后将超声探头从骶裂孔向大转子方向移动，以此在骶骨下外侧缘识别梨状肌。超声图像上，梨状肌是位于臀大肌深处的高回声团，坐骨神经呈卵圆形结构，与肌肉实质相邻或嵌入其中

Smith等报道了另外一种成像方法，这种方法需要识别显著的骨性标志，如髂后上棘(posterior superior iliac spine,PSIS)以及骼后下棘(posterior inferior iliac spine,PIIS),将超声探头从骶骨外侧向下移到坐骨大切迹平面。在确认梨状肌位置以后，采用从内到外的穿刺路径，将一根穿刺针刺过肌鞘，然后推注LA和激素的混合液(图67.3)。

超声辅助技术

在一项针对28例PS患者的随机对照试验中，将患者随机分为超声引导与荧光透视下注射组，对比两组之间疼痛评分和患者满意度，均无统计学差异。

如果患者对注射类固醇和LA仅有短暂疗效，则可以向肌肉中注射肉毒杆菌毒素(100个小鼠单一项随机研究比较了“梨状肌肌筋膜疼痛”患者中BTX-A与甲泼尼龙的疗效。两组患者在注射后30天疼痛评分均明显降低，但两组之间无统计学差异。

注射肉毒杆菌的患者在注射后60天的疼痛评分明显降低。放射学检查结果提示，接受肉毒素的患者梨状肌脂肪浸润增加，同时肌肉厚度和体积减小。这些变化可能是接受肉毒素的患者疼痛缓解时间延长的原因。

报道的与肉毒素注射相关的并发症包括神经丛病变、多发性神经根炎和局部银屑病性皮炎

对于一些顽固的病例或解剖结构异常的PS患者，可能需要行外科手术松解，通过切断股骨部位的梨状肌肌腱以解除对坐骨神经的压迫。

闭孔内肌、孖肌和股四头肌与梨状肌有共同的功能，可以代偿位的A型肉毒素或5000～10.000个单位的B型肉毒素)。

以往通常采用CT引导或荧光透视下行肉毒素注射，目前则更多地应用超声引导进行注射。肉毒素能够阻断神经肌肉接头部位乙酰胆碱的释放，从而实现长久的肌肉松弛效果。恢复时间取决于神经肌肉接头部位的芽生以及肌肉的神经再支配时间。

对于一些顽固的病例或解剖结构异常的PS患者，可能需要行外科手术松解，通过切断股骨部位的梨状肌肌腱以解除对坐骨神经的压迫。闭孔内肌、子肌和股四头肌与梨状肌有共同的功能，可以代偿梨状肌功能的丧失。

在臀深部区域，采用关节镜的新型外科手术技术目前也正在兴起。约有75%的患者可以通过外科手术治疗改善日常活动并恢复工作。手术后复发多源于肌腱松解不彻底、瘢痕和血肿形成。