为什么医生建议把“阿托伐他汀”换成“瑞舒伐他汀”？

他汀类药物是治疗高血脂的常用药物，其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是两种较新且效果较好的药物。有些情况下，医生会建议服用阿托伐他汀的患者转换为瑞舒伐他汀。为什么医生会有这种建议呢？这两种药物虽然都属于他汀类药物，但在应用上有什么区别呢？

一、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀有什么区别？

1. 降脂强度：

瑞舒伐他汀的降脂效果比阿托伐他汀更强，瑞舒伐他汀5~10毫克即可有效降低血脂，而阿托伐他汀需要10~20毫克才能达到相同效果。

2. 亲水亲脂性不同：

瑞舒伐他汀是亲水性药物，而阿托伐他汀是亲脂性药物。亲脂性药物更容易穿过血脑屏障，可能导致一些中枢神经系统的不良反应。

3. 药物代谢途径不同：

阿托伐他汀主要通过CYP3A4代谢，而瑞舒伐他汀主要通过CYP2C9和CYP2C19代谢。这可能会导致药物与其他药物或食物的相互作用。CYP3A4酶是许多药物代谢都要通过的“独木桥”。在多种药物同时存在的时候，过桥能力强的药物，就会排挤能力弱的药物。被排挤的药物只能继续留在人体中等待机会“过桥”代谢，如果等待的时间太久，会就造成药物蓄积而中毒。肝药酶的代谢能力存在着个体差异性，大多数人的“独木桥”够宽，可以让多种药物通过，不会发生问题。只有少部分人代谢能力弱，或是服药量过大时，才会发生药物“打架”现象，如果发现问题，要及时调整。

4. 肝损害几率不同：

阿托伐他汀可能导致转氨酶升高，而瑞舒伐他汀引起的这种情况较少。对于肝功能受损的患者，通常推荐使用瑞舒伐他汀。

5. 对肾功能的影响：

服用阿托伐他汀以后，2%的成分要通过肾脏代谢，90%以上要通过粪便排出，而瑞舒伐他汀10%通过肾脏代谢，90%由粪便代谢。因此，对于肾功能不全的患者，阿托伐他汀可能更合适。

二、把阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀，一般会基于以下4个方面的原因

1、患者年龄因素

老年人用药是一个需要慎重的事情。随着年龄的增长，老年人对于药物的代谢能力也会有所下降，因此，在药物剂量、用药选择方面，就需要综合肝肾功能，老年人身体耐受性等方面，进行多方面的综合考量。亲脂性的阿托伐他汀，与组织结合能力更强，对于老年人来说，代谢的负担也就更重，相比而言，亲水性的瑞舒伐他汀，对于老年高血脂患者来说，多数情况下，药物代谢负担相对较小，反而更加适合。一般情况下，对于老年患者，使用瑞舒伐他汀无需减低剂量，但也要注意做好肌肉痛、肝功能异常等不良反应的监测，尽量降低用药风险。

当然也并不是所有的老年人都一概而论的使用瑞舒伐他汀，对于本来服用阿托伐他汀，身体耐受性良好的老年人来说，也没有必要去换服药物，而中重度肾功能不全的患者，阿托伐他汀不经过肾脏代谢排泄，反而是更适合使用的降脂药。因此，在药物选择时，应考虑个体实际情况，选择合适的药物。要注意监测可能的不良反应，以确保用药安全有效。

2、身体耐受性因素

阿托伐他汀是亲脂性他汀，具有较强的组织结合能力，并能穿过血脑屏障。因此，敏感患者服用阿托伐他汀可能出现失眠、头晕等中枢神经不良反应，严重影响生活质量并导致药物不耐受。针对这些中枢神经不良反应敏感的患者，转换为瑞舒伐他汀可能是一种可行的选择。瑞舒伐他汀的组织结合率低，不会透过血脑屏障，因此在中枢神经不良反应的发生率较阿托伐他汀要低。有时候转换为瑞舒伐他汀，可以减少头晕、失眠等不良反应的发生。

3、转氨酶升高

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是通过抑制肝脏胆固醇合成来发挥作用的药物。在代谢途径方面，阿托伐他汀完全通过肝药酶CYP3A4代谢，而瑞舒伐他汀只有约10%经过其他肝药酶代谢。因此，亲脂性的阿托伐他汀对肝脏的影响通常比亲水性的瑞舒伐他汀更大。

对于一些服用阿托伐他汀后出现转氨酶升高问题而需要停药的患者，可以考虑进行保肝治疗，待转氨酶恢复正常后尝试使用瑞舒伐他汀、普伐他汀等其他药物。这些药物可能对肝功能的影响较小。在考虑更换药物时，应从小剂量开始使用，并定期监测肝功能。有些患者即使转换至瑞舒伐他汀，仍可能出现转氨酶升高，这种情况下，应考虑其他降脂药物方案，如PCSK9抑制剂或胆固醇吸收抑制剂，作为替代他汀类药物进行降脂治疗的选择。

4、药物相互作用影响

药物代谢酶CYP3A4在药物代谢中扮演着重要角色，许多药物都会经过这个酶进行代谢，其中包括阿托伐他汀。当服用阿托伐他汀时，同时服用CYP3A4的强抑制剂（如利托那韦、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素等）会导致他汀类药物血药浓度显著升高，增加用药安全风险。相比之下，只有约10%经过肝药酶代谢的瑞舒伐他汀，药物之间相互作用的风险较低。因此，对于那些服用阿托伐他汀并可能存在药物相互作用的情况，考虑转换至瑞舒伐他汀可能降低药物相互作用的风险。

然而，这种药物转换决策应在专业人员综合考虑药物和患者情况后做出，不建议患者自行切换药物。

总之，他汀类药物是一类可以降低胆固醇水平的药物，对于预防心脑血管疾病至关重要。然而，在使用过程中需要警惕两种严重的不良反应。首先是肝功能异常，表现为肝氨酶升高。若转氨酶超过正常值3倍，需要停药。其次是肌肉损伤，可能导致肌肉疼痛和横纹肌溶解。监测肌酸肌酶（CK）水平，若超过初始值10倍或正常值5倍，需停药。这两种不良反应虽然罕见，但一旦发生会带来严重后果。因此，在使用他汀类药物时，务必注意并及时监测这些不良反应，确保用药安全。