慢性硬膜下血肿的转归为何同病不同命？

发表者：江荣才人已读

我治疗的慢性硬膜下血肿患者越多，遇到的“怪”事就越多。同样是慢性硬膜下血肿，有人恢复奇快，有人恢复很慢。为什么同病不同命呢？是个体差异？还是其他原因？

患者Z大娘

Z大娘，今年70岁。她是4月21日因为左侧肢体乏力被家人送到我院急诊，确诊为右侧硬膜下血肿。老人家患骨髓增生异常综合征10余年，长期贫血、肝功能异常，此次发病后脸色蜡黄，急诊医生推荐她找我诊疗。4月22日我在门诊看到她时，她已经无法独立行走。紧急收入院，家属倾向于药物治疗。我们请相关内科同道会诊确定她可以使用他汀和激素，然后实施了他汀加激素治疗。仅仅3天，她精神状态大为好转，1周后复查，显示血肿已经减少，嘱她出院后注意事项后，老人被家人满是期许地接走。5月16日距离她出院接近3周，老人家走来我门诊随访，复查CT显示血肿已经几乎完全吸收（图1），只是化验显示转氨酶有点异常。我惊讶于她的快速恢复，嘱咐她停掉他汀和激素，补充了保肝药，老人一家兴高采烈地回家了。

图1

患者P女士

P女士，56岁，确诊白血病后在血研所化疗，导致血小板仅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液异常，因此平时特别小心，几乎总是卧床不动，不太有机会受伤。她突然头痛剧烈，很快确诊慢性硬膜下血肿，推测是长期便秘导致的腹压变化和颅压变化引起的硬膜下出血。她的主治医师是我朋友，参照我的治疗方案给患者他汀治疗，但4天后复查CT显示血肿增大。这位医生咨询我，我担心她是白血病脑病，但还是推荐他试试加上地塞米松治疗，如果是真血肿，应该会有效。约1周后，她的症状明显缓解，复查头CT显示血肿几乎消失，我庆幸她不是得了白血病脑病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年轻的儿子来门诊咨询她刚刚发生的蛛网膜下腔出血是否严重。我了解到此次少量蛛网膜下腔出血发生时机也似乎跟便秘相关，所幸复查CT显示蛛网膜下腔出血已明显消散，同时也证实我的治疗导致了硬膜下血肿完全吸收（图2）。我教她食疗改变便秘，母子俩非常宽慰地离开了门诊。

图2

患者F大爷

显示神奇效果的还有F大爷，93岁，身体硬朗。他去年11月不小心轻微摔伤，1个月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血肿。患者坚决拒绝手术，我收他住院接受药物治疗加头颈淋巴按摩，显示有效。1周后出院，继续他汀加激素治疗，患者右侧肢体乏力在好转，但似乎疗效缓慢。5月9日再次就诊我门诊，头CT检查显示他的血肿已经几乎治愈（图3）。陪他来的是他的3个六七十岁的儿子，听到好消息后，高兴得手舞足蹈，连声感谢我，匆匆陪着老人回家了。

图3

患者L先生

尽管多数患者治愈，但也确实遇到难治的患者。L先生，52岁，轻微外伤后头痛，复查头CT发现右侧硬膜下血肿。患者没有经过规范治疗，反而跑去拔罐子，结果左侧肢体开始行走乏力，复查显示血肿增加了数倍，慌慌张张从吉林跑到我门诊来寻求药物治疗。3月18日我收他住院，经过1周治疗血肿有所减少。叮嘱他要遵守注意事项，他答应得很好，而且接近一个月就复查一次影像汇报给我，他的血肿也在继续减少。5月8日他突然联系我，说这次复查显示有新鲜出血，很着急。他的影像确实像是有了新鲜出血。我跟他联系，希望他就近手术治疗。结果他再次来我院住院治疗。我为他追加短期的他汀加激素治疗，1周后显示他的血肿又开始吸收（图4）。我后来才知道，他回家后没有严格遵守我拟的注意事项，有用力过度和锻炼过度，还搬了重物……问他是否愿意手术，他苦笑说，这次知道不遵守注意事项的厉害了，希望再次药物治疗，以观后效。我相信他如果严格遵守注意事项，一定会很快好转。

图4

思考

我在思索为什么得了血液系统疾病的两位女士和那位超老年先生恢复得这么快，而这位中年男性恢复得不够理想。我想可能是免疫机制在发挥作用。那2位血液病患者显然因疾病本身和化疗都有严重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血肿是一种炎性疾病，如果患者已经有了全身的免疫抑制，可能反而难以在血肿腔内形成剧烈的炎性反应，反而有利于血肿吸收？而这位超老年长寿明星，本身就有超老年的资本，声音洪亮，中气十足，他可能有恰到好处的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壮年，是外伤导致血肿，本身有较为健全的免疫力，也因此，第一轮治疗显示他的血肿快速缩小；此次他的血肿再次增大与他用力过度导致再出血有关。看来免疫力在这里发挥了关键作用。

弱的免疫力，对硬膜下血肿不是什么坏事？似乎上帝关上一扇窗的同时，为患者打开了另一扇窗？但是好的免疫力也应该可以促进血肿吸收？激素和他汀似乎对于一些特殊的患者、在特定的时间能发挥恰到好处的免疫调节作用，促进血肿吸收。这些患者还都接受了头颈淋巴按摩，是否这也调节了免疫呢？我不知道，我们后续将进一步去争取经费、深入研究。

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