关于嗅母细胞瘤的诊治问答

关于嗅母细胞瘤的诊治问答

嗅神经母细胞瘤是一种十分罕见的恶性肿瘤，只占所有鼻腔鼻窦肿瘤的3%，人群总体发病率不到百万分之一。这种肿瘤来源于前颅底筛凹区域的嗅觉上皮，位于整个鼻腔的“天花板”上，当肿瘤侵袭性生长时，一方面容易向上破坏颅底骨质，侵犯硬膜和脑组织，一方面可能侵入眼眶，引起视力的改变，这是预后不良的主要因素。

问题1：嗅母细胞瘤有哪些症状？

答：鼻塞、鼻出血是嗅母细胞瘤早期的预警症状。由于肿瘤的膨胀性生长堵塞鼻腔鼻窦，患者在早期就会自觉有一侧的持续性鼻塞，并且会逐渐加重，可能伴有鼻出血、涕中带血、流脓涕等不适。出现上述症状并逐渐加重时，患者应引起重视，及时就医，以免延误诊疗。

因为肿瘤原发于嗅觉黏膜，常常会影响患者的嗅觉，导致嗅觉减退或消失，且由于嗅上皮遭到破坏，患者的嗅觉在手术后也很难恢复。而随着肿瘤的进一步生长，侵犯到邻近的额窦、颅底、眼眶时，还会出现头痛、突眼、复视、溢泪等伴随症状。

问题2：为什么我手术都做完了，医生才告诉我得了嗅母细胞瘤？

答：由于嗅母细胞瘤是一种很罕见的肿瘤，许多医生对它缺乏认识，常常误诊为较为常见的鼻息肉、内翻性乳头状瘤等。我们接诊了多名在外院进行鼻腔肿物切除术的患者，术后病理提示嗅母细胞瘤，于是来我院进一步复查和手术。前面已经提到，嗅母细胞瘤较易侵犯颅底，此时常规的手术难以彻底切除病灶，造成肿瘤的残余和复发，需要进行扩大的切除手术。

事实上，初诊即诊断出嗅母细胞瘤并不容易。当嗅母细胞瘤患者因为鼻塞、鼻出血就诊时，体检和电子鼻咽镜往往可以发现红棕色息肉样新生物，位于鼻腔高位。此时需要进一步行增强CT/MRI的检查，来判断肿瘤的大小、血供情况，是良性还是恶性，对周围组织的侵袭程度如何。因为肿瘤特殊的解剖位置和前颅底侵犯的习性，我们可以怀疑它是嗅母细胞瘤，但不能很好地与类似的肿瘤进行鉴别，最终确诊还需要进行活检，在显微镜下观察肿瘤的形态来明确诊断。

（蓝色箭头示肿瘤已向颅内侵犯）

问题3：确诊嗅母细胞瘤后，如何进一步治疗？

答：根据目前的研究和我们团队治疗嗅母细胞瘤的经验来看，通过手术将病变切除是早期嗅母细胞瘤的首选治疗方法。而根据选择的手术径路的不同，可以分为鼻外径路手术和经天然鼻孔的鼻内镜手术，有研究表明，只要能将肿瘤完全切除，选择不同的手术方式对患者的生存时间没有差异。与开放式手术相比，我们团队更倾向于选择鼻内镜微创手术切除病变，具有创伤小、并发症少、术后恢复快的优势。

在手术前，我们要根据影像学检查的结果，对患者的肿瘤进行分期。目前临床上比较常用的分期是Kadish分期和TNM分期，其中Kadish分期较为简明：

Kadish A期：肿瘤局限于鼻腔内；

Kadish B期：肿瘤累及1个或多个鼻窦；

Kadish C期：肿瘤蔓延超出鼻腔和鼻窦，累及眼眶、颅底、脑组织等；

Kadish D期：出现区域淋巴结转移或远处转移。

越是晚期的肿瘤，手术切除肿瘤的难度就越高，术后复发风险也会相应提高，生存率则越低。对于A期B期和部分C期的患者，我们选择通过天然鼻孔入路，在内镜下进行前颅底病变的切除，而对于一部分肿瘤体积大，侵袭多个邻近组织的肿瘤，单纯的内镜手术较难切净，我们团队也有丰富的内镜联合面部入路切除的经验。部分D期患者仅有颈部淋巴结肿大而无远处转移，我们在常规手术的基础上，为患者进行颈部淋巴结的清扫手术。在手术切除颅底肿瘤时，由于嗅球、筛凹及部分颅底的骨质被一并切除，相当于把鼻腔和颅内打通了，因此手术完成时需要立刻进行颅底的修复和重建，减少术后出现脑脊液鼻漏的风险。

手术后核磁共振展示，肿瘤（鼻腔和颅内）已经经鼻孔完全切除。

问题4：手术后是否需要放化疗？

答：手术切除肿瘤后，病理科医生会根据镜下肿瘤的形态将肿瘤分为Hyams I-IV级，级别越高说明肿瘤恶性程度越高。这种分级具有预后意义，研究数据大多表明，低级别病变(Hyams Ⅰ-Ⅱ级)患者的总生存情况通常优于高级别病变(Hyams Ⅲ-Ⅳ级)。术后是否需要放化疗是我们根据患者术前的Kadish和TNM分期、术中肿瘤切除的情况和术后病理分级和免疫组化结果来综合制定的。

一般来说，对于Kadish A和B期，病理提示低级别病变的患者，我们术后不对其进行常规放疗，仅门诊定期复查随访。对于Kadish C期或者手术切缘阳性的患者，术后联合放疗可以减少复发，改善患者的预后。而如果患者分期很晚，肿瘤已经转移或者恶性程度很高，我们一般术后会同步对患者进行放化疗。

问题5：嗅母细胞瘤患者的预后怎么样？

答：嗅母细胞瘤的复发率和患者的生存率是和术前分期及术后病理分级息息相关的。由于疾病罕见，临床数据较少且分散，因此相关的统计学数据不够精确，不同的肿瘤中心患者5年生存率范围在60%～80%之间，且随着Kadish分期越晚，Hyams分级越高，患者的生存率会相应的降低。

此外，肿瘤的复发一方面和患者本身的遗传因素有关，部分患者会再次发生嗅母细胞瘤；另一方面，肿瘤恶性程度高，可能残存肉眼不可见的微癌巢或发生了早期的微转移，导致肿瘤的复发。因此，术后及放疗后定期的复查随诊是很有必要的，能让我们及时防治肿瘤的复发和手术后的各种并发症，提高患者的生存率。