DAA全髋关节置换术的并发症

文献来源：Fernández-Palomo LJ, González-Pola R. Direct anterior approach complications for total hip arthroplasty.Acta Ortop Mex. 2023; 37(6): 361-367.

直接前入路 (direct anterior approach，DAA) 全髋关节置换术作为一种微创手术方法，在过去十年得到了广泛普及。该入路能保持肌肉及其肌腱的完整性，从而保证髋关节的动态稳定，减少脱位风险。但这种手术方法并非没有各种并发症和陷阱。本综述旨在确定 THA 中与 DAA 相关的任何潜在缺点和挑战，并指导外科医生尽量减少和避免这些缺点和挑战。

材料与方法

根据现有文献和作者的个人实践，对接受 DAA 的 THA 患者术中和术后并发症进行全面回顾，就这些问题的预防措施提供最新意见。

直接前路手术的并发症

并发症可能与手术入路、手术床固定或肢体摆放、透视时间延长或外科医生的学习曲线有关。并发症可分为两类：轻微并发症和严重并发症，如表1所示。大多数研究结论是，外侧入路假体周围骨折率最低，前后入路肌肉损伤更小，前入路脱位率最低。

表1：并发症一览表

入路相关并发症

切口从髂前上棘远端、外侧2厘米处开始，向远端延伸8至10厘米（图 1）。无论是由于自动牵开器的过度牵引还是由于皮下潜行分离，皮肤在手术过程中存在风险，这是最常遇到的轻微并发症。对于超重、老年人和/或股四头肌较大的患者，应注意调整切口，以避免损伤真皮。一个肥胖的病人如果有一个悬垂的“脂肪围裙”，伤口近端部分的皮肤会较差，当患者术后坐位或直立位时，这会使伤口面临被遮盖甚至自身折叠的风险，这就是为什么作者更喜欢在此类患者的近端部分向后稍微弯曲的切口，并且不要穿过腹股沟线。

图 1：前路切口的标志

股外侧皮神经损伤

DAA 置换最常报告的并发症是股外侧皮神经损伤症状，如大腿中下段皮肤麻木、针刺样疼痛等。损伤机制与髋臼磨锉过程中皮肤切口的解剖和牵开器的放置有关。患者出现持续性感觉异常大腿痛的情况并不常见，通常会在三个月内得到改善。除了冰敷患处外，抗炎药物、局部利多卡因、加巴喷丁或普瑞巴林都可能有益。参阅：大腿外侧摸着不舒服？股外侧皮神经出幺蛾子了！ 股外侧皮神经与DAA全髋关节置换术的解剖学研究

旋股外侧动脉出血

DAA 全髋关节置换时，会不可避免遇到旋股外侧动脉的升支（图 2）。其位于阔筋膜张肌的深筋膜层下方，因此必须仔细解剖它。这些血管束的识别、结扎和凝固不充分可能会导致手术期间和手术后大量出血。这些血管的数量、粗细、长度不等，通常在切口中心可见。结扎和常规电灼足以预防和止血，但止血不充分可能会增加术后血肿形成的风险。

图2：旋股外侧动脉升支血管必须结扎或电凝止血，以避免术中或术后出血

肌肉损伤

软组织充分牵开是显露髋关节结构的必要措施，但是，骨撬位置不当、方向错误或过度牵拉可能会对阔筋膜张肌、股直肌、缝匠肌等造成损伤。通过使用微创专用工具、仔细注意牵开器的放置以及牵开的力和方向，可以避免这种情况或减少对肌肉的损伤。

作者首选的牵开器是Beckman-Adson，在大多数手术中使用；对于肥胖和肌肉发达的患者，使用改良的 Charnley 髋部骨撬，在骨撬和肌肉之间用纱布保护肌肉。

至于关节囊的暴露，一些作者更喜欢前方关节囊切除，或进行股直肌反折头松解以增加暴露。已开发出用于髋臼暴露的各种特殊拉钩。

股神经血管束损伤

股神经血管束在下列两种情况下容易受伤。在开展本技术初期，不识别缝匠肌并将其与阔筋膜张肌混淆，在其内侧解剖将误入股三角。另一个可能的原因是，在手术一开始就将缝匠肌误认为是阔筋膜张肌；然后，在缝匠肌内侧并进入股骨三角，从而存在损伤股三角内容物的风险。这里的关键是阔筋膜张肌的识别，它可以通过膨隆的肌腹及其独特的白色筋膜鞘来识别，当它向臀中肌上方的筋膜延伸时明显变厚。这些标志可以帮助确认阔筋膜张肌的正确位置以及随后筋膜切口的位置。

其次，骨撬放置不正确也可能导致股神经损伤。当放置太深并超过髋臼前缘时，股神经可能会无意中受到压迫，导致神经失用。最好的预防方法是将骨撬紧贴骨和关节囊置于髋臼前壁中点。

与入路相关的并发症

臼杯磨锉和定位

如果外科医生习惯于侧卧位进行全髋关节置换术，那么在第一次仰卧位开展DAA置换时，臼杯的定位和准备是具有挑战性的。在某些情况下，只能获得髋臼前壁的有限视野，这使得磨锉判断和髋臼放置更加困难。当患者处于仰卧位时，磨锉受到股骨近端的抬举，会造成前壁过度磨削。此外，臼杯的前倾角和外展角最好是依据骨盆的自然角度确定，这可通过触诊双侧髂前上棘轻松确定。患者处于仰卧位进行评估比侧卧位具有明显优势。但一个常见的错误是无意中以太大的前倾角安装髋臼假体（图3）。初学者在磨锉和安装过程中通过透视可避免这些问题。

主刀医生应注意透视机的角度，通过闭孔判断透视角度与骨盆垂直。有时需要将C臂向尾部倾斜10度以获得正确的图像。必须正确评估C臂的位置，以避免错误的前倾和随后的臼杯定位错误。

图3 髋臼假体术中安装角度不当

股骨穿孔和股骨柄的定位

由于该入路本身的特性，直视下看到髓腔远方是不可能的，因此很难直接顺畅地进行股骨髓腔扩髓。所以，有可能以内翻或前后方向植入股骨柄。使用合适的假体和为DAA专门设计的股骨植入手柄可以避免这种错误。理想的股骨假体需要削肩设计，以避免对大转子区域进行大幅扩髓或骨质咬除，同时仍能够将柄固定于中立位。

更严重的并发症是由于肢体位置不当而导致的与股骨扩髓相关的股骨皮质穿孔（图4）。

图4：股骨外侧皮质穿孔。股骨扩髓过程中阻力有变化，意外发现股骨打穿。A)外侧皮质穿孔骨折不影响股骨柄的稳定性。B)术后骨盆前后（AP）x光片

必须注意股骨的情况，在扩髓过程中股骨外旋 90° 或以上时，后穿孔会转化为股骨外侧皮质穿孔。

牵引床通过髋关节过度伸展可增加显露。无牵引床时必须对股骨近端周围的软组织进行适当的松解，以获得良好的显露。松解包括梨状肌和后方关节囊止点。术中遇到任何不对劲的地方都要进行透视。短、弯柄比传统直柄更方便植入，且降低了大转子骨折的风险。

术中骨折

术中必须处理股骨或髋臼骨折。任何入路全髋关节置换进行股骨假体植入时均可发生股骨骨折，这种损伤通常分两类：股骨矩或大转子骨折。对于前路而言，多篇文献报道发生率在1.0%~2.2%，一半多需要固定。股骨矩骨折通常采用钢丝环扎固定，大转子骨折可观察不予处理（图5）。

图5：A）扩髓过程中发生股骨矩骨折（吸引器所指部位）B) 线缆固定术后片

使用牵引床进行DAA置换可造成髋关节以外的损伤。Matta报告了使用PROfx手术床(OrthopedicSystems Inc., California）相关的3例踝关节骨折。这些损伤可以通过密切监测对踝关节和胫骨施加的扭矩，并在脱位和股骨准备期间换成助手手动进行踝关节和膝关节的旋转来避免。在关于DAA的最新报告中，由于技术和设备的变化，最近尚无这些并发症的报道。

阴部神经失用症

任何骨折在使用手术床进行牵引时，阴部神经麻痹都是一种潜在的并发症。虽然没有发表过DAA损伤的案例，但它仍然是一种可能的损伤，特别是在延长肢体或显著的牵引力下。

术后并发症

DAA入路全髋关节置换术后并发症与任何其他入路相似。

术后早期并发症

早期三大并发症是脱位、感染和假体周围骨折。除非髋臼或股骨假体在植入时过度后倾，否则DAA脱位通常是前脱位。由于肌肉组织没有向后或向前分离，只要组件位置良好，这种入路与其他入路相比都有更好的稳定性（图6）。文献报道的脱位率为0.96~1.5%，明显低于其他入路的脱位率。

图6：A) 前倾角过大造成前脱位 B)使用双动关节进行翻修

在某些情况下，伤口可并发感染，极少数情况下需要进行手术治疗。伤口问题是与前路入路相关的最常见并发症之一，浅表伤口破裂可能发生在术后早期（图 7）。手术结束时应小心谨慎地止血，因为唯一需要缝合的是阔筋膜张肌浅筋膜层。我们使用连续可吸收缝线，以确保止血彻底、密闭良好。假体周围感染是一种灾难性并发症。根据临床表现和诊断，按照标准流程处理，通常需要一期或分期进行假体保留或翻修手术。

图7: 伤口感染 A) 术后10天 B) 清创缝合术后 C) 清创后21天

DAA 血肿形成可能是直接出血造成的，如旋股外侧动脉升支或旋股内侧动脉股骨颈后方分支血管结扎不彻底，血管在显露时或股骨颈截骨术中受损，这种出血比其他入路时损伤会更大。在学习曲线开始时，股骨扩髓时会造成直接皮肤损伤。对于肥胖患者，切口必须足够大，以防止髓腔铰刀与软组织接触。

术后骨折可由直接创伤导致，应根据假体周围骨折的分类和管理方案进行治疗。在此过程中可能会产生一些不确定的裂缝，这些裂缝在最初几天表现为复杂的、不稳定的裂缝，并伴有股骨近端骨质损害，表现为股骨柄轻微或严重的下沉，可能需要早期翻修和股骨柄的翻修（图8）。

图8 ：A)术后即可骨折并股骨柄松动下沉 B)急诊翻修，更换股骨柄， 使用转子钢板及线缆固定

不常见的并发症

与其他手术一样，我们发现了罕见的并发症，其中一些与手术方法直接相关，另一些则与患者自身条件有关。一名58岁女性患者，既往接受过减肥手术，随后进行了皮肤和脂肪切除术，其大腿前部靠近切口的皮肤感觉迟钝，在术后进行局部热敷时出现二度烫伤；但没有涉及深部感染，否则就需要多次清创和植皮。

一名78名女性在手术后10天出现严重腹股沟疼痛和股神经麻痹，我们确定并报告了髂腰肌血肿是其疼痛原因。在排除了多种其他可能的疼痛原因后，她接受了保守治疗。我们认为这是手术过程中肌肉撕裂损伤以及THA 常规使用的抗凝预防措施的结果。

结论

DAA入路的并发症与常规入路相似，文献中描述了手术伤口感染、脱位、术中骨折等重大并发症，其发生率与其他入路相似。

DAA 对于患者和外科医生来说非常有用且有益，可以减少手术解剖的损伤。训练有素的髋关节外科医生从外侧或后侧入路转换到 DAA 应该没有太大困难。学习曲线见于任何入路，特别是在住院医师和进修医师培训中心，并且DAA 并不意味着超越平常的挑战。