胆总管结石该如何选择取石方案

目前，针对胆囊结石，治疗方案是非常明确的，那就是胆囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保胆取石在内的所有方案均不行），这个也逐渐被医生和患者所接受，但是针对胆总管的结石，由于治疗方案相对较多，且每个方案都有其优点和不足，因此学界在这方面也存在一定的争议。

一般来说，针对胆总管结石，有两大类取石方案：一个是经腹胆总管切开取石，另外一个是经内镜胆总管取石（即ERCP）。那么这两类取石方案各有什么优缺点，又该如何选择呢？

首选说经腹胆总管切开取石术。就是用开腹或者腹腔镜的方法进入腹腔，把胆总管剖开，把里面的结石取出来（一般需借助胆道镜），然后把胆总管直接缝合或放置一枚“T”字形的管子。这个方法的优点是取石比较直接，操作相对容易，可经T管窦道反复多次取残余结石，对大、多、取出困难的复杂结石比较适合。缺点是手术创伤较大，且可能需留置T形管一到两个月。

再来说ERCP取石。就是经内镜，从胃进入十二指肠，然后把取石器械经过胆总管出口把结石取出来。这个方法的优点是创伤小，不需要在腹部开口，一旦成功，恢复也很快，缺点是有出血、穿孔、胰腺炎等风险，而且最重要的是，一般ERCP进行取石操作时，都会把胆管出口附近的十二指肠乳头肌做不同程度的切开，这样会或多或少影响乳头肌的功能。这个乳头肌对人体来说还是非常重要的，没有了乳头肌的括约功能，就像是出水口没有了阀门，肠液会逆行流入胆管，而在正常人，只能胆汁向十二指肠流，十二指肠内的液体由于有乳头肌的阻挡，是无法返流进入胆管的。这就会导致发生胆道感染、再次发生胆管结石的风险增加。

ERCP胆总管取石示意图（图片来源于网络）

那么，既然两种方法各有利弊，我们该如何选择呢？可能针对不同的患者，不同的医生可能会做出不同的选择，很多是没有绝对的对错的，毕竟在这一方面本身学术上就存在着争议。

但是笔者认为，可以简单地做如下选择：

第一：对于年轻患者，尽量选择胆总管切开取石（现在腹腔镜微创技术很成熟，一般的胆总管取石手术均可在腹腔镜下完成，且有经胆囊管进入胆总管取石的技术，很多患者并不需要放置T管），因为他未来生存时间很长，应该尽量保存乳头肌的功能，防止漫长的生命历程中发生上述的各种并发症，提高其生活质量。

第二：对于老年人，或者并存的其他疾病比较严重的患者，他预计的生存时间不会那么长，乳头肌功能破坏引起的危害往往是长期的，且更应关注全麻下大型手术带来的系统性风险（心、脑、肺、肾等），因此应尽量选择ERCP取石，以最大限度地降低手术及治疗的风险。

第三：有些患者结石特别多、单个结石很大、ERCP取石失败、存在十二指肠狭窄或梗阻，或者既往做过胃肠改道的手术，内镜无法到达胆总管出口处，这些患者只能做胆总管切开取石了。

总之，ERCP更适合那些结石比较小、胆管扩张不明显、合并胆道感染、高龄，身体不好手术风险高的患者。而胆总管切开取石更适合结石大、多、复杂、年轻，ERCP取石失败的患者。至于那些介于两者之间的，就得患者和医生依据实际情况来权衡利弊地选择了。

不管如何选择，最大限度地让患者的利益最大化，始终是我们所秉持的基本原则。