癌痛植入鞘内泵，让生命延续，活出尊严

初接诊时，患者是一60岁男性，今年3月份发现左肺肺癌，当时已经没有手术切除机会，口服靶向药物控制，目前因为右侧肩部右侧第6、7肋骨转移骨质破坏难治性疼痛入院，老爷子自诉除了疼痛难忍别的没啥毛病，我当时为之竖起来大拇指，他绝对是一个硬汉，因为已经无法自行行走，双手背、下肢指压凹陷性水肿，略有喘息，活动时肩部疼痛VAS评分可到7-9分，口服泰勒宁一次50mg，间隔8-12小时一次，就这样每次床旁查房时老爷子都很乐观的配合我们，此次目的要我们帮他解决难治性疼痛--拟行鞘内吗啡泵植入术。

既往史：高血压，否认糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种随社会。

体格检查：神清语明，营养不佳，面色无黄染。强迫平卧位，腹软，右侧肩部压痛（++++），肝区压痛（-），腰椎活动度受限，双侧椎旁压痛（-），骶尾椎压痛（-），双下肢肌力IV级，直腿抬高试验（-），视觉模拟评分法（VAS）7~9分。

辅助检查

心电图：窦性心动过速，124次/min

心脏超声：大量心包积液，心尖部深约28mm、右室侧壁深约28mm、左室后壁后方深约24mm

胸部CT：双肺肺炎、大量胸腔积液、肿瘤进展侵犯心包、右侧肋骨，与3月份相比变化明显

患者不到3个月病情进展迅速恶化

下肢彩超：左侧肌间静脉血栓形成、右侧下肢静脉血流瘀滞静脉增宽

下肢静脉血栓形成

肝功能：白蛋白23.8 g/L、总蛋白46.7 g/L

血常规：白细胞26.5×10*9/L 、HB 8.6g/L、CRP 156

电解质：钠离子 124、钾离子 5.71

入院诊断：1.肺癌恶性肿瘤；2.顽固性难治性癌痛；3.心包积液；4.胸腔积液；5.肺炎；6.电解质紊乱；7.肌间静脉血栓

嘱患者停用口服阿片类药物，改为患者自控式静脉持续镇痛（PCIA），进行阿片类药物镇痛剂量滴定。静脉镇痛泵内加入氢吗啡酮8mg，浓度0.08mg/ml。开机背景剂量：2ml/hr；单次给药剂量（bolus）2ml/次，锁定时间15分钟。每4小时行VAS评估，若VAS＞5分，则上调背景剂量的50%，即3ml/hr。将VAS评分控制在3分以内。术前24小时总计使用氢吗啡酮12mg。

考虑患者全身肿胀明显，同时低蛋白、有感染倾向、心包积液、胸腔积液、胸闷症状，SPO2 91%，入院后请呼吸科、心内科、重症医学科会诊，给与积极利尿（负平衡状）、补充白蛋白、加强营养支持、胸腔穿刺引流、心包穿刺引流，低分子肝素治疗预防血栓加剧等措施。

心包穿刺示意图

超声引导不同入路心包穿刺示意图

胸腔穿刺示意图

超声引导胸腔穿刺示意图

胸腔引流两天1500ml淡黄色渗出液，心包积液3天引流约1000ml左右血性积液，考虑左侧肿瘤侵犯心包导致。

待患者胸闷症状好转，安排介入引导下鞘内吗啡泵植入术。

知识点链接

阿片类药物剂量滴定，常使用于肿瘤患者的个体化镇痛。癌痛患者在院外不规律服药或多种阿片类药物混合使用，不能直接按口服药物剂量折算成鞘内阿片用量。经过静脉滴定后，再按一定比例折算，相对准确。阿片类药物剂量换算表如表所示。

计量换算

缓释阿片药物滴定剂量

门诊简易阿片药物滴定流程

患者于6.9下午入手术室，在局麻下行鞘内吗啡泵植入术。

朱永锋主任、阮孝国副主任医师手术中

植入导管中

术中患者生命体征平稳，补液量500ml。术后镇痛泵开机参数为：背景剂量氢吗啡酮0.12mg/d，维持量 0.4ml/h,bolus 0.4ml/次，30次/天，锁定时间30分钟。VAS评分2分。

作者感悟：走出临床麻醉后在麻醉治疗科接诊第一例病情复杂的患者，窃喜自己在麻醉ICU经历了两年的锻炼，越是疑难危重越能继发我的斗志，首先感谢领导给予我成长的机会，能够在癌症晚期病人中综合处理相关并发症。癌痛是癌症患者终末期经历的地狱级的折磨，然而对癌痛的认识国人是相对不充分的，疼痛不仅患者痛苦家人也跟着痛苦，可是单靠药物一级一级提升，慢慢耐药性副作用都出来了，怎么让患者不痛苦的有尊严的活着是未来我们需要付出努力的方向。

但千万不要以为鞘内镇痛泵植入术，就是“打个腰穿，放根管子，埋个泵”。如果仓促上阵，会发现肿瘤病人的围术期管理怎么如此困难复杂？看着眼熟的外科操作，轮到自己实际操作，发觉其实每个动作都有学问，眼熟不够，还得手熟！泵放进去以后，还得处理阿片类药物戒断问题、伤口愈合问题、以及长期镇痛随访管理问题，这需要一个训练有素的团队来集体应对。

能在河南省人民医院经五路院区开展推广这项技术，得益于医院各级领导的支持、多学科平台的合作，尤其感谢麻醉治疗科团队全体成员通力合作。我们做好充分的多学科诊断评估，建立起植入镇痛泵临床路径，完善的术前准备、术中处置、术后管理体系，不分昼夜照顾好每一位病人；一对一专人长期随访，随病情变化及时调整泵内药物的用药、配比、用量，有效提升肿瘤患者的生存质量。患者在抗击肿瘤的路上，与我们相遇；作为医生，持续学习，不断提升，是我们的责任；用专业能力和仁爱之心，陪好患者这一辈子。

科普不是目的，帮助才是；吃药不是王道，治愈才是；疾病确是魔鬼，健康和家庭幸福要远离！河南省人民医院麻醉治疗与睡眠门诊愿意为你提供帮助、远离疾病、为你的健康保驾护航！

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