小肠移植 相关知识1.0

历史回顾

单独小肠移植或包含小肠移植物在内器官簇移植手术尝试已持续一个多世纪，但患者术后存活时长不过数天。1980年，Grant完成第一例真正意义上成功的小肠移植手术。团队发现，该患者体内存在免疫活性细胞的嵌合体，这说明在宿主和供体免疫系统的共同作用下，受体对移植物达到免疫耐受。其他移植中心也发现同样移植物免疫耐受现象：受体的移植肠固有层出现调节性T淋巴细胞。

正常情况下，淋巴细胞在外周淋巴组织如脾脏、淋巴结和消化道间往复循环。上述过程在小肠移植后仍在继续，即淋巴细胞在宿主和移植物之间不断循环、交换。在合适的免疫抑制作用下，这可能是一个良性过程，逐步出现免疫耐受。但免疫抑制强度不足即可导致促炎淋巴细胞活跃和移植物排斥反应，甚至出现少见的移植物抗宿主病。淋巴细胞消耗剂的免疫抑制作用可能至少部分因“适当免疫耐受”的形成而出现的。这种耐受性是由受体和供体组织共同组成的环境中出现的“嵌合”淋巴细胞取代耗尽的宿主免疫细胞导致的，从而增强了供体耐受性。1995年，Campath 1H，一种单克隆抗CD52抗体，在英国剑桥首次用于腹腔多器官移植手术。该药物同时耗竭T和B淋巴细胞，促进更大程度免疫耐受出现，再加上20世纪90年代初更为强效的钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）的出现，使得10年内小肠移植手术量呈指数级增长。但随之出现的严重感染病例的增加使移植医生意识到，要兼顾排斥反应和感染，需寻求两者之间微妙的平衡。当时，试图通过同期进行脾脏移植，以提高免疫耐受和降低感染发生率的尝试，最终因手术效果不确切而放弃。

在过去的十年里，大多数移植中心的移植政策更加趋于谨慎。总体而言，小肠移植术后存活率是可接受的，少数移植中心比肩肝移植术后存活率。早期认为，器官簇移植物包含肝脏有助于诱导移植物免疫耐受。但临床实践证明，与不带肝的小肠移植相比，带肝的器官簇移植手术可显著增加整体手术风险率，降低患者术后存活率。因此，依赖肠外营养的肠功能衰竭患者，尤其是短肠综合征患者，应该严格监测肝功能状态，应在肝功能出现重度损害之前，转入移植中心接受小肠移植术前评估。

小肠移植适应症与时机

英国国家医疗服务体系血液与移植中心公布的小肠移植适应症汇总于表1.0.随着过去15年临床实践的经验积累，移植医生对小肠移植手术的风险/获益理解的加深、术后存活率可预测性的加强，小肠移植的适应症正在逐渐拓宽。但是，仍需要一个专业医疗机构或团队充分、严格评估肠功能衰竭患者依赖全肠外营养状态下和选择小肠移植手术的各自生存率。也应严格评估两种状态对生活质量的影响。有些患者认为移植后生活质量明显提高，有些患者认为没有提高，甚至降低。对此，目前尚无有效的预测指标。应重点关注小肠移植手术对患者自身认为最对他们重要的生活方面的影响，但始终要考虑到小肠移植术后对患者其他生活方面的影响。这一领域仍然极具挑战性。

如表1.0所示，肠外营养的深静脉通路丧失是小肠移植的适应症之一。但值得指出的是，患者必须具有能保证手术和术后恢复所需的静脉通路，这至关重要。例如，许多患者在术后恢复期间需要临时肾脏替代治疗、静脉营养、复杂败血症的抗感染治疗、其他手术和侵入性操作等。这些病人会在术后相当长一段时间内需要静脉通路。从长远来看，即使在出院后，患者并发严重疾病时多次再入院治疗时也需要良好的中心静脉通道。

其他适应症包括，反复发作的败血症、营养支持能量不足导致整体情况逐步恶化、生长缓慢的肿瘤如硬纤维瘤。后者因其生长速度不可预测且实际肿瘤分期较影像学评估更晚，所以，难以准确判断此类患者接受小肠移植手术时机。

除上述因素外，还应充分考虑到手术的复杂性。若患者早期接受小肠移植手术，肠功能衰竭相关的肝功能损害一般会逆转。与不带肝的器官簇移植相比，带肝的器官簇移植患者生存率较低。肠功能衰竭相关的肝功能损害进展速度个体差异较大，少数患者可出现重度肝功能损害，管床医生应对肠外营养相关的肝功能损害有深刻认知，一旦肝功能损害出现，应及时识别。

所以，既要使未达到小肠移植标准的肠功能衰竭患者避免过早进行小肠移植，使患者承担无意义的移植相关风险，又要避免本该接受小肠移植的肠功能衰竭患者因未及时进行移植手术而导致过早死亡。

英国小肠移植适应症

（来源：NHS血液与移植中心 https://www.odt.nhs.uk/transplantation/small-­ bowel/）

不可逆肠功能衰竭合并以下情况

1. 肠外营养支持出现威胁生命的并发症

a.逐步进展的肠功能衰竭相关的肝功能损害IFALD或非IFALD

通过生化或穿刺证实的肝功能损害

对于进展期肝功能损害（门静脉高压或晚期纤维化）的患者，可以考虑肝-小肠联合移植

b.严重败血症

反复出现深静脉导管相关的危及生命的败血症，且没有明确的诱因。

心内膜炎或其他转移性感染

C.中心静脉通路的丧失

传统的中心静脉部位被定义为颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉

成人一般选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，儿童则为颈内静脉、锁骨下静脉

2. 生活质量低下，经评估认为生活质量可通过小肠移植手术获得改善

接受内脏器官广泛切除手术的患者

1. 手术切除大部分内脏器官，如侵犯多脏器的硬纤维瘤、严重的肠系膜血管疾病。经评估认为，需接受腹腔多器官簇移植手术。

2. 需要进行大范围切除的局部恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤。此类患者手术应特别谨慎，术前需要在多学科讨论。

需行其他大器官移植，同期行小肠移植不会对患者生存率产生不良影响

1. 其他大器官移植手术排除了小肠移植的可能性（如失去静脉通路或人类白细胞抗原致敏）

2. 其他大器官移植后，患者将来可能需要行小肠移植且如果不行小肠移植手术，患者死亡率将明显增加。可能的情况：慢性、严重的肠道疾病如糖尿病内脏神经病变、 超短肠综合征，可引起严重的脱水、电解质失衡、酸中毒，可显著影响患者自体或移植肾功能。

特殊情况

Ø 若患者整体情况允许，行联合器官移植

Ø 肾移植？？？

Ø 对GFR＜45 mL/min/m²的成人和儿童患者，需评估同期行肾移植的可能性

小肠移植受体评估

要充分评估患者整体状态及自身合并症对围手术期恢复、手术效果的影响。不仅要求患者身体状态达到小肠移植手术要求，而且要特别强调心理、精神健康的重要性。很多患者由于病程较长出现严重的精神心理障碍且移植后的经济负担等会加剧患者精神紧张、焦虑情绪。一般移植后，患者需要在ICU治疗较长一段时间，且返回普通病房后往往需要数月才能出院。精神心理异常一般与朋友、家人的情感支持的减少或缺失有关。

多学科仔细、充分评估肠功能衰竭患者的整体情况及不同状态下（TPN支持或移植）的生存率，这是当代社会最具挑战性的工作之一。有些中心通过开展多学科会议进行评估。在英国，则通过全国成人小肠移植论坛（NASIT）实现该目的，所有拟接受小肠移植的肠功能衰竭患者都会在会上被充分讨论、评估，这为不同移植中心交流经验提供了宝贵机会，参会人员均为各个移植中心的代表。