“隐形”的胃巨大粘膜下肿瘤

胃的粘膜下肿瘤，常见有间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、神经鞘瘤、错构瘤等。一般胃的粘膜下肿瘤只要检查过程充气足够，都是容易发现的。个别病例因为贲门松弛、病人嗳气呕吐或病灶过小等原因，可导致病灶不易发现。但本例是一个例外。

患者中老年女性，半年前因肋骨骨折就诊我院，曾完善胸部+腹部CT平扫未见明显消化道肿瘤。后肋骨骨折恢复，患者依然反复胸痛，胸外科医生建议患者行胃镜检查。

我在做检查过程发现患者有食管炎，一般来说可以解释患者的胸痛等不适。因患者胃黏膜并没有明显的萎缩，也没有特殊的病灶，因此，我在完成常规检查流程后打算退镜了。

食管下段粘膜粗糙发白，有柱状糜烂提示有食管炎

常规胃窦视野未见明显肿物

常规窦体交界视野未见明显肿物

常规胃角视野未见明显肿物

我在退镜前的最后几秒内又习惯性的看了一下窦体交界的后壁，因为此处属于非常容易漏诊的部位，即使省内非常有名的大专家有时也难免漏诊。

最后一眼打算退镜时发现窦体交界后壁似粘膜下肿物

结果在最后一眼看到窦体交界的后壁有点僵硬，于是继续进行充气吸气的反复比较，发现此处确实有一个很大的粘膜下肿物，有点呈平坦型生长而且边缘有粘膜桥，还发现表面似乎有肿瘤样隆起，但顺镜反复看，始终无法看清病灶的全貌。

初步凑近看，看不清到底有没有肿物

再通过充气吸气试验发现有明显的占位效应，明显的僵硬感

再进行反复充气吸气试验，台状隆起征极为明显，确定有个4-5cm左右的粘膜下肿瘤

顺镜反复调整视野，似乎看到一个溃疡样病灶，类似病灶需要怀疑胃癌，但视野很差

于是我倒镜后将镜子伸到胃窦最深处，结果在胃角后壁的视野极限处，发现了一个1.5cm左右的溃疡，第一感觉是个低分化癌，但似乎溃疡过于规则了一些，而且溃疡的边缘腺体异型不明显，感觉还需要考虑间质瘤破溃。再反复尝试调整视野，勉强能看清病灶的肛侧呈明显的粘膜下隆起，因此考虑间质瘤的可能更大。

反复调整胃镜位置，此处倒镜达到极限，但总算可看清病灶肛侧的情况

见肿物表面有个1.5cm的深凹溃疡，虽然怀疑低分化癌，但边缘腺体过于规则，不像癌性病灶

病灶肛侧也有粘膜桥

极限倒镜的情况下见病灶隆起明显，呈典型间质瘤外观，考虑间质瘤可能更大

后患者腹部增强CT提示胃角大弯侧约4.2cm左右的凸向腔外的肿物，增强后不均匀强化，考虑间质瘤。仔细观察图像可以看到肿瘤大部分位于胃腔外，因此胃内隆起不明显，再加上位于窦体交界后壁这一“盲区”，所以这么大一个肿瘤在胃内几乎变成了“隐形”，如果不是运气好，可能就漏诊了，想来还是有点后怕的。

红圈所示胃肿物不均匀强化，大部分凸向腔外，胃内隆起不明显

然后再去回顾病史，患者19年就有便潜血阳性，可能当时就已经有问题。再去回顾半年前的腹部平扫CT，发现窦体交界处还是有一个凸向腔外的肿物，只不过邻近小肠，在没有增强的情况下确实有很大的迷惑性。

红圈所示，胃窦体交界有一处凸向腔外的肿物，因邻近小肠，容易被当成小肠等结构而导致漏诊

佛教禅宗讲究悟性，悟性高的人可以顿悟，达到极高的境界，但我想包括我在内的大部分人都是普通人，很难有那样高的天赋。我更倾向于神秀大师所言，身如菩提树，心如明镜台，时时勤拂拭，莫使惹尘埃。作为一个早癌医生，没有足够的积累，何来顿悟？而且应该时刻谨记：早癌筛查需如履薄冰，否则很容易漏诊。然后自己需要常常回顾有疏漏的病例，或向同道学习漏诊的病例，以便不断提高自己的诊断水平。人生就是一场修行，无论医生还是病人，不外如是。