卵巢癌导致的癌性肠梗阻

这里说的所谓癌性肠梗阻，指的是肿瘤腹腔内复发导致的肠梗阻。卵巢癌是最常见的癌性肠梗阻病因，这个肿瘤的特点是容易腹膜转移，但是，相对于胃癌、结肠癌等其它也容易导致癌性肠梗阻的肿瘤，卵巢癌在进入肠梗阻的阶段以后仍然有相当比例患者经过适当的治疗可能明显延长生存。一下就最常见的病友咨询问题做一整理：

1、卵巢癌性肠梗阻的特点：卵巢癌的复发浸润有一定的规律可循，部分患者在腹腔内局部形成孤立的肿块，这种分型要积极手术切除，最可能同时解除梗阻和获得肿瘤治愈；另一部分患者的肿瘤虽然看似在全腹腔扩散，但是我们如果把腹腔分为不同的区域讨论的话，仍然在某个局部可以获得机会。肿瘤往往重点在盆腔腹膜、结肠壁、肝门部、回肠等处浸润，这部分患者的机会在于找到部分没有被肿瘤浸润的小肠，如果这一条件满足的话，患者就有机会通过手术切除梗阻浸润的肠管同时解除梗阻。确实有一些其它情况被公认为没有手术治疗的机会。

2、为什么要手术：卵巢癌的患者往往长期进行密集的抗肿瘤治疗，在这样的治疗下如果肿瘤继续进展至梗阻，反过来想就很容易理解继续通过保守治疗的手段难以使肿瘤缩小梗阻解除。这种癌性肠梗阻和其它肠梗阻相比具有明显的特点，就是往往表现为进行性加重，不会像其它类型梗阻那样经短期的保守治疗后能有明显缓解并恢复完全饮食。手术是解除梗阻的唯一手段，临床医生讨论的问题并非是否需要手术，而是是否能够手术。在梗阻的情况下患者营养状况急剧下降，往往造成抗肿瘤治疗被迫终止。

3、有些患者理解的梗阻后经保守治疗好转：肠梗阻保守治疗好转有一个判定标准，就是恢复正常的饮食。部分患者能够进行一部分饮食，但是实际上能量摄入明显不足，一直处于不完全梗阻的状态，其结果就是虽然看似患者能够维持相当长一段时间，但是因为进食不足，体重持续下降，这样一种状态实际上也常常见于其它类型肠梗阻的治疗中，这一状态不可持续，不是任何治疗的目标。这一状态将导致化疗并发症增加、手术耐受性下降，在任何时候，肠梗阻的缓解都不应该以减少进食和营养不良为代价。肠衰竭的最直观的指标就是体重下降。

4、是否能够手术：取决于两点，一是医生对患者一般情况的判断，简单地说，就是患者的营养状况是否能够耐受手术、仅考虑肿瘤进展的情况下患者还有多长时间的预期生存，如果患者营养良好、预期生存足够长，就应该积极考虑手术治疗；二是患者的腹部局部情况是否能够手术，最主要的是要排除全小肠浸润挛缩的情况，这一分型并不难通过CT检查和查体在术前确定。对于这种情况以外的各种分型，要通过不同的、分层的手术方案实现分层的治疗目的。其中最最基本的治疗目的是解除梗阻和腹胀症状，这是理想的手术治疗必须实现的目的。

5、关于营养支持：很多患者刚刚开始发生梗阻，由于需要观察或者等待抗肿瘤药物周期的问题等等各种原因需要等待一段时间再手术治疗，在等待观察的过程中我们非常强调正规的肠外营养支持。很多患者咨询过程中对这个所谓的“肠外营养”容易误解，这里详细说明。肠外营养作为1960年代开始外科营养界兴起的治疗手段，可以长期维持无法进食患者的营养状态，使很多长周期的疾病有机会获得治疗，所有的这些疾病汇总在一起叫做“肠衰竭”，显然，癌性肠梗阻是肠衰竭的一个组成部分。肠外营养并非如部分病友理解的那样，把那些药物一股脑放进静脉袋然后输注就行，这是一个复杂的系统工程，卵巢癌性肠梗阻的患者在不同专业的医生、不同层级的医院治疗，决定了在大多数情况下，她们实际上不容易遇到能够同时满足系统配套齐全、营养配方合理足量、能够长期治疗这三个要素的医疗条件。肠外营养需要医院采购足够品类的基础营养制剂比如脂肪乳、氨基酸、微量元素、维生素等，不同的制剂影响着长期应用的副作用和并发症发生率，医院需要配套有静脉液体配置中心，医生最好是日常的管床医生需要有专业的静脉营养知识，每日的配方需要能够灵活调整，需要合理的各个组分的配比、总能量、总氨基酸量和总液体量的计算，需要能够长期（数周至数月）治疗。我们遇到的各个地区的患者的病史反复告诉我们，肠外营养虽然在国内已经推广了近20年，但仍然只有极少数单位能够满足以上的条件。这实际上是癌性肠梗阻患者最为影响生存预后的因素。

6、关于抗肿瘤治疗：手术本身的目标是解除梗阻症状并尽可能恢复肠内营养、是营养治疗的一部分，充分的营养治疗是患者继续抗肿瘤治疗的前提。恢复抗肿瘤治疗是患者获得长期生存的基础。

7、如何手术：卵巢癌性肠梗阻的手术复杂，最基本的部分，是要有能力面对严重且术前不确定的腹腔癌性/非癌性粘连。充分的术前评估、合理的手术规模、手术目标的分层设定才能实现理想的手术。过小的手术往往不能最大化解除症状，过大的手术不一定能够延长患者的生存，这里极其强调患者个体情况和手术层级的适配。

目前普遍的营养支持水平仍不充分，能够处理复杂腹腔条件、治疗肠衰竭的单位仍然远远不足，卵巢癌性肠梗阻的治疗有很大的改善空间。