中青年血脂异常，清热祛湿有良效

周天上午门诊，一位40多岁的男性患者走进了心血管科诊室，拿出一摞厚厚的体检报告单，边翻边说：“医生，您看，我最近几年每年都体检，每次体检医生都说我血脂高，建议我到心血管科进一步咨询治疗，但我平常也没有胸闷胸痛等心脏不舒服的症状，平常工作也很忙，就没来医院看过”，我笑了笑说：“今年是什么原因让您想来医院看医生的？”患者面色紧张的说到：“哎呀，医生，最近我一个好哥们因为心脏血管狭窄放了支架，他告诉我血管狭窄和血脂高有关系，这让我也挺害怕的，这不趁着周末休班抓紧来医院看看”，我接着说：“血脂高长期不控制，确实会引起血管狭窄，咱们常说的冠心病、脑梗很大程度上是长期血脂异常造成的”。我拿过患者的体检报告，边看边安慰他说：“您现在来看一点也不晚，目前只是血脂异常，超声检查等还没有发现动脉粥样硬化斑块，我给您制定一个治疗方案，平常生活方式再做些调整，一个月后复查，咱们再看效果”。接下来，我为患者进行了详细的望闻问切并制定了治疗方案。

在治疗之前，先看看什么是血脂异常？

血脂异常通常指血清中胆固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，也称高脂血症。近几十年来，我国血脂异常患病率明显升高，《北京市2020年度体检统计报告》显示，血脂异常为检出率最高的异常指标（男性37.85%，女性27.91%）。血脂异常发病隐匿，大多没有临床症状，但如果长期血脂异常缺乏管理，常可导致动脉粥样硬化斑块形成、甚至发生冠心病、脑卒中，因此血脂异常也被俗称为心脑血管的“隐形杀手”。

血脂化验单指标较繁杂，但对动脉血管损害最大的是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），俗称“坏胆固醇”，LDL-C可沉积在动脉血管壁上，形成动脉粥样硬化斑块，使血管狭窄，严重时这些斑块会破裂，导致急性血栓形成，造成心脑血管突然阻塞，发生急性心肌梗死或急性脑梗死。近日，美国预防心脏病学杂志一篇文章指出，LDL-C是血管“毒素”，其危害比任何其他已知的代谢物都大，因此，LDL-C是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要干预靶点，但LDL-C何时需要干预？应该控制在什么水平？通常需要由心血管专科医师根据ASCVD个体风险进行确定。其次，甘油三酯（TG）也有导致动脉粥样硬化的作用，常作为临床治疗的次要靶点。

目前常用降脂西药包括他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布）、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）、贝特类药物等，具体应该选用哪种药物，需由心血管科医师根据血脂水平及临床合并症等制定个体化用药方案。

中医是如何认识血脂异常的？

血脂异常中医常以“血浊”、“膏浊”、“脂浊”、“痰浊”等称之，其核心病机为脾失健运、痰浊内生。中医学认为，血脂异常多因恣食肥甘厚味或劳逸失度所致。清代著名医学家叶天士在其《温热论》中指出：“又有酒客里湿素盛……在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”，平日过食肥甘厚味或过度饮酒之人，体内多湿邪，中气实则病在阳明胃腑，中气虚则病至太阴脾脏。《素问·太阴阳明论》曰：“脾能为胃行其津液”，饮食入胃所化生的水谷精微，需要通过脾转输至周身，若饮食失节，水谷精微产生过多，脾转输不及时，水谷精微则化生痰浊，进一步影响脾的转输功能，使脾失健运，因此，胃湿最终亦可导致脾湿。《素问·宣明五气》曰：“久卧伤气”，若长期缺乏运动则会造成气虚，脾气虚则运化功能下降，湿邪聚集于脾，水谷精微不能及时转输，从而化生痰浊。

血脂异常临床常见证候包括湿热困脾证、脾虚湿困证、气滞血瘀证等，辨证应用清热祛湿、健脾化湿、理气活血等方药，常可起到调理体质偏颇、改善临床症状、辅助血脂达标、减少西药用量及副作用、延缓动脉粥样硬化等效果。

让我们再次回到这个病例

通过回顾该患者历年体检报告，发现其2022年体检总胆固醇（TC）6.81 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.01 mmol/L、甘油三酯（TG）3.57 mmol/L，2023年体检TC 6.19 mmol/L、LDL-C 3.86 mmol/L、TG 3.72 mmol/L，属于胆固醇及甘油三酯均升高的混合型血脂异常，同时存在尿酸升高，2022年及2023年尿酸分别为548 umol/L和509 umol/L。通过望闻问切，该患者自觉近期身体困重、乏力，头晕、易犯困、午后明显，口干、口苦，口中黏腻不爽，腹胀、食后加重，大便黏滞不成形，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑，呈湿热困脾之征，进而明确诊断，制定治疗方案：

西医诊断：混合型血脂异常，高尿酸血症

中医诊断：血浊，湿热困脾证

中药汤剂：中药汤剂以调畅气机、清热祛湿为法，应用小柴胡汤合平胃散、四妙散加减。具体方药：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏6 g，党参15g，炒苍术10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，生薏苡仁15 g，茯苓20 g，白茅根15 g，芦根15 g，虎杖10 g，土茯苓20 g，桔梗10 g，佩兰10 g，生甘草6 g，28剂，水煎内服，每日2次。

生活调摄：嘱患者少吃油炸食品、动物内脏、肥肉、鱼籽、蟹黄、蛋黄、奶油等胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果，每天慢跑半小时，戒烟戒酒。

随访效果：患者服药1个月后复诊，总胆固醇（TC）降至4.34 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.60 mmol/L、甘油三酯（TG）降至2.40 mmol/L，尿酸也下降至359 umol/L。患者身体困重、乏力、头晕等症状较前好转，口干、口苦、口中黏腻不爽缓解，大便已成形，小便色浅，舌苔黄腻减轻。通过中药调理后，自觉“神清气爽”，对疗效表示满意。

结语

该患者平日忙于工作应酬，长期饮酒、过食肥甘、缺乏运动，导致脾胃气机失调，湿浊阻滞，清阳不升，则见肢体倦怠困重、乏力、头晕；湿热蕴结中焦，升降失常则见腹胀、大便黏滞不爽；湿郁化热，则见口干、口苦，小便黄，舌红苔黄腻、脉滑，呈一派湿浊内生、湿遏热伏之象。

小柴胡汤出自汉代《伤寒论》，为调畅气机的经典方剂，平胃散源于宋代《简要济众方》，可燥湿健脾，除胀消满，四妙散为清代《成方便读》之经典方剂，具有清热利湿之功效。以上三方合用，加茯苓、白茅根、芦根等淡渗利湿，土茯苓、虎杖解毒除湿兼有降尿酸之效，佐桔梗、佩兰升清降浊。诸药共奏调畅气机、清热祛湿之功，使患者脾胃气机调畅，湿热痰浊清化，从而调节血脂、尿酸恢复正常，临床症状缓解。

血脂异常是ASCVD最重要的危险因素，也是常规体检最容易发现的异常情况。中青年朋友是家庭的顶梁柱，同时也常有膳食不合理、缺乏运动、睡眠不足、吸烟、饮酒等不健康的生活习惯，血脂异常在中青年朋友中发生率很高，但往往因事务繁忙，或没有临床症状，而未及时就诊。建议体检发现血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高的患者，及时到心血管科就诊，在医生指导下改善生活方式，必要时应用降脂药物和清热祛湿、健脾祛湿类中药调理，多数都可收到良好的治疗效果，有效预防动脉粥样硬化斑块的形成和心脑血管病的发生。