颈动脉狭窄到底是做支架还是斑块剥脱？

确诊颈动脉狭窄后的治疗方法主要有药物治疗、颈动脉斑块剥脱手术和颈动脉血管内支架成形术。采取那种治疗方法主要依据患者的年龄、对手术和麻醉的耐受能力、狭窄的程度以及斑块的性质而定。其中斑块的性质和血管情况是决定剥脱和介入支架治疗的关键因素。

1、药物治疗

适用于狭窄程度不超过50%的无症状患者，主要以口服抗血小板药如拜阿斯匹林肠溶片和波立维/替格瑞洛以及降脂药为主，但在长期口服之前需抽血查阿司匹林和波立维耐药基因无抵抗才能长期口服，否则无效。同时要控制血压、血糖和降血脂，科学饮食。

2、颈动脉斑块剥脱术（Carotid Endarterectomy，CEA）

（1）适用于中重度狭窄，硬化斑块以及溃疡型斑块，或弓上血管异常扭曲，难以行介入治疗的患者。基本原理是通过手术，切除颈动脉内壁增生的斑块，使血管内腔扩大，解除狭窄，恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子来源。

（2）缺点是需要全身麻醉，属于创伤性手术，颈部切口恢复慢，不适用于分叉部过高的患者。优点是能完全切除增生内膜和硬化斑块，再发生狭窄的机会较小，不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。

图一 左侧颈动脉溃疡型斑块剥脱术前及术后造影和斑块

3、颈动脉血管内支架成形术（Carotid Stenting，CAS）

（1）是通过微创血管内介入的方法在狭窄的颈动脉段用球囊扩张斑块然后再植入支架的方法，该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快等优点。

（2）其缺点是支架释放过程中可能会诱发不稳定斑块的微小栓子脱落引起小的脑梗塞，以及血管痉挛、血管内膜破损以及术后再狭窄的可能。而且对于斑块钙化严重及超硬斑块的患者，球囊难以扩张，强行扩张有引起心跳反射性停止的可能。

图2 颈动脉狭窄支架植入前后造影

关于到底应该选择斑块剥脱术还是支架植入术以往有不少争议，但无论选择哪种手术方式，都应该在术前由手术团队和介入团队讨论，使患者能获得最好的治疗效果。鉴于两种手术方式各有利弊和不同的适应症，不能所有患者均使用一种方式，因此对于医生来说，既能掌握介入支架植入技术又能熟练完成剥脱手术，才能对两种手术的利弊做出的判断最为客观，因此建议从事颈动脉狭窄治疗的医生最好能同时掌握这两种治疗技巧，从而能客观地给患者提供最佳的治疗方案。本团队作为既能熟练开展剥脱手术又有从事神经介入支架植入手术近20年经验的医生团队，对于每一例患者手术方式的选择均从客观实际出发，给病人最合适的治疗方案（这样的团队不多见）。

患者如果存在双侧颈动脉的混合型狭窄，就更需要这样既能完成介入手术有能剥脱的团队了。举一个例子：

患者因急性动脉瘤破裂出血经介入治疗后3月恢复。既往造影显示双侧颈内动脉起始部重度狭窄。患者有间断性行走不稳、肢体乏力的症状。如愿后复查造影显示动脉瘤栓塞良好，左侧颈内动脉起始部中度狭窄伴溃疡型斑块形成，右侧颈动脉起始部重度狭窄。行左侧颈内动脉支架植入术及右侧颈内动脉起始部球囊扩张术。

图3 双侧颈动脉起始部狭窄，左侧支架植入，右侧球囊扩张困难

图4 双侧颈动脉起始部狭窄术后3月复查，左侧支架植入术后恢复良好，右侧狭窄加重，斑块性质为纤维型硬斑，球囊扩张困难，支架植入会加重狭窄程度，遂行斑块剥脱术。术后狭窄段血管恢复正常。行斑块剥脱术后狭窄解除。