顽固性失眠6年

某女，63岁，首诊日期：2020-9-11

主诉：失眠6年，加重1年

现病史：入睡困难，眠浅易醒，早醒难以再入睡，无抑郁焦虑。伴眼干，口干不欲饮。佐匹克隆、舒乐安定效果不好，现在均已停用。

既往史：健康

体格检查：神经系统未见异常体征。舌小，齿痕，裂，脉细。

辅助检查：无

诊断：失眠（血虚内热扰心）

治法：滋阴养血，潜阳宁心

处方：酸枣仁汤加味

党参片10g 炒酸枣仁10g 茯苓15g 麦冬10g

干石斛10g 生龙骨15g 生牡蛎15g 知母15g

川芎8g 黄柏12g 当归12g 桂枝10g

牡丹皮15g 白芍12g 阿胶珠10g 炙甘草10g

2020-9-25入睡困难好转，10分钟能入睡，仍眠浅，早醒，午间困。口干咽干好转。舌红，小，裂，脉细。

2020-10-19入睡不难，眠浅好转，午间困。

2020-11-4失眠完全缓解。汤药巩固，3日1付。左眼疼痛、砂砾感，眼科就诊。

【按】失眠是指睡眠时间和/或质量不足，并影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为①入睡困难：入睡时间超过30分钟以上。②睡眠维持困难：入睡过程中超过5分钟的觉醒2次以上，或全夜觉醒时间超过40分钟。③早醒：睡眠觉醒时间较正常时间提前30分钟以上，甚至比平时早醒1至2小时，总的睡眠时间小于6小时。④睡眠表浅：睡眠非快速眼动期3、4期深睡眠减少，小于总睡眠时间的10%，睡眠的深度不足，睡眠质量下降，睡眠浅，多梦。⑤日间症状：次日感到头昏，精神不振，嗜睡、乏力等。上述情况一周至少有3个晚上，才能确诊为失眠。全球发病率为27%，我国则高达38.2%。目前国际失眠治疗指南推荐的药物包括：新一代非苯二氮卓类药物（如：佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦片、扎来普隆等）；褪黑素受体激动剂（如：阿戈美拉丁等）、褪黑素、食欲素受体拮抗剂（如：苏沃雷生片等）、抗抑郁剂（如：曲唑酮、米氮平等）、抗精神病药（如：喹硫平、奥氮平等）。但是西药产生的睡眠结构与正常不同，可能会增加老年人头晕、行走不稳和跌倒风险，且容易产生依赖性，抗焦虑抑郁药物作用强烈、不良反应较多。

与此同时，失眠是中医的优势病种，主要有虚实两类，实者包括七情内伤、肝失条达、饮食失节、痰热上扰；虚者包括心肾不交、水火不济、劳倦过度、心脾两虚。故非单药、单方能有效治疗的。酸枣仁汤，出自医圣张仲景的《金匮要略》，由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，具有养血安神，清热除烦之功效。主治肝血不足、虚热内扰之症。酸枣仁汤配方严谨，方中重用酸枣仁为君，以其性平味酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神；茯苓健脾宁心；知母滋阴润燥，共为臣药，以助君药安神除烦之功。佐以川芎养血调肝，加以甘草调和诸药，全方共奏养血安神、清热除烦之效。

本患者老年女性，阴血不足，与肝和心密切相关，影响到睡眠和情志。中医认为肝藏血，心主血，血养心，心藏神。心失所养，阴虚（血属阴）生热，虚热内扰，则心绪烦乱、整夜难眠、心悸不安。血虚之人除了失眠之外，还可因肝血不足，心情抑郁；因血虚不足以荣润头面，出现眼干、耳鸣、眩晕、脑壳空痛；阴虚生内热，虚热迫津外泄，咽干口燥、夜间盗汗。此患者舌红，苔少，有裂，脉细，为血虚的明证。酸枣仁汤虽然著名的失眠方，但失眠病因、病机复杂，单用时不免效力单薄，需根据病情个体化加味。在本例，由于口干咽燥，加石斛、麦冬、知母养阴清热；加阿胶、当归、白芍、川芎补血养肝；由于眠浅易醒，加生牡蛎、龙骨镇惊安神。