甲状腺滤泡性肿瘤的诊断和治疗

一、什么是甲状腺滤泡性肿瘤？

甲状腺滤泡型肿瘤是常见的一种甲状腺肿瘤，而不是普通良性的甲状腺结节，其特点是会持续增长和恶变，主要分为良性的滤泡腺瘤和恶性的滤泡癌（占比10-15%），滤泡癌可分为微小浸润型及广泛浸润型两种亚型，其恶性风险较高，易发生骨及肺的远处转移，严重程度高于最常见的甲状腺乳头状癌。

二、如何诊断甲状腺滤泡性肿瘤？

甲状腺结节的良/恶性诊断，通常依靠B超和细针穿刺病理来鉴别，而病理最为关键。但是甲状腺滤泡性肿瘤的诊断，目前主要依据B超，典型的超声表现有：

1. 类圆或者椭圆形

2. 实质性低回声或者等回声

3. 有声晕（包膜）

4. 环形血流信号

三、为何穿刺细胞学无法诊断和鉴别滤泡性肿瘤？

穿刺细胞学病理检查，良性的滤泡腺瘤和恶性的滤泡癌均表现为滤泡上皮增生，两者并无差异，无法鉴别。根据美国国家癌症研究院甲状腺细胞病理报告系统，滤泡性肿瘤或疑似滤泡性肿瘤，一般穿刺病理报告为Ｂｅｔｈｅｓｄａ Ⅳ类，恶性风险为１５％~３０％， 通常建议行腺叶切除术。只有手术医生把甲状腺病变切除后，病理医生在显微镜下仔细观察每个肿瘤切片的包膜，是否存在血管和包膜侵犯，才能判断究竟是良性还是恶性，由于过程复杂、工作量较大，通常需要三个工作日。

而甲状腺乳头状癌，只要穿刺细胞学检查发现典型异常特征（核大、核沟、包涵体等），就可以诊断。

四、甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？

由于细针穿刺细胞病理学检查，无法鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良性还是恶性，因此超声诊断为甲状腺滤泡性肿瘤者，甲状腺外科治疗规范为手术切除病变所在的单侧甲状腺，不建议消融治疗，因为滤泡性肿瘤一般较大，很难消融彻底，就算良性后期也会快速增长。如果是恶性，更延误了治疗，等发现肺部、骨骼转移才治疗为时已晚。临床上诊断为甲状腺滤泡性肿瘤者，手术切除后常见的病理有三种结果，对应的处理方式如下：

1. 术后病理良性的滤泡腺瘤：无需处理。

2. 术后病理微小浸润型滤泡癌，服用左甲状腺素片抑制肿瘤复发，定期复查。

3. 术后病理广泛浸润型滤泡癌，再次手术切除剩余的对侧甲状腺，放射碘治疗，服用左甲状腺素片抑制肿瘤复发，定期复查。

五、基因检测的意义

ＲＡＳ基因突变和(或)ＰＡＸ８对诊断甲状腺滤泡性肿瘤有一定价值，但是准确性不高，临床并未推广使用，

六、甲状腺滤泡癌的预后

微小浸润型滤泡癌预后相对较好，若手术时肿瘤直径＜4cm、年龄在45岁以下并且未发生转移，一般问题不大。但是广泛浸润型滤泡癌的预后，类似于低分化癌，若手术诊断时已经出现远处转移，预后较差。